最新公衞執業醫師《流行病學》熱點：流行性感冒
流行性感冒(簡稱流感)是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一種傳染性強、傳播速度快的疾病。下面是本站小編分享的一些相關資料，供大家參考。
病因
流感病毒所致，該病毒不耐熱，100℃1分鐘或56℃30分鐘滅活，對常用消毒劑敏感(1%甲醛、過氧乙酸、含氯消毒劑等)對紫外線敏感，耐低温和乾燥，真空乾燥或-20℃以下仍可存活。其中甲型流感病毒經常發生抗原變異，傳染性大，傳播迅速，極易發生大範圍流行。
臨牀表現
1.潛伏期
潛伏期一般為1～7天，多數為2～4天。
2.表現
(1)單純型流感 常突然起病，畏寒高熱，體温可達39℃～40℃，多伴頭痛、全身肌肉關節痠痛、極度乏力、食慾減退等全身症狀，常有咽喉痛、乾咳，可有鼻塞、流涕、胸骨後不適等。顏面潮紅，眼結膜外眥輕度充血。如無併發症呈自限性過程，多於發病3～4天后體温逐漸消退，全身症狀好轉，但咳嗽、體力恢復常需1～2周。輕症流感與普通感冒相似，症狀輕，2～3天可恢復。
(2)肺炎型流感 實質上就是併發了流感病毒性肺炎，多見於老年人、兒童、原有心肺疾患的人羣。主要表現為高熱持續不退，劇烈咳嗽、咳血痰或膿性痰、呼吸急促、發紺，肺部可聞及濕囉音。胸片提示兩肺有散在的絮狀陰影。痰培養無致病細菌生長，可分離出流感病毒。可因呼吸循環衰竭而死亡。
(3)中毒型流感 表現為高熱、休克、呼吸衰竭、中樞神經系統損害及瀰漫性血管內凝血(DIC)等嚴重症狀，病死率高。
(4)胃腸型流感 除發熱外，以嘔吐、腹痛、腹瀉為顯著特點，兒童多於成人。2～3天即可恢復。
(5)特殊人羣流感 臨牀表現①兒童流感 在流感流行季節。一般健康兒童感染流感病毒可能表現為輕型流感，主要症狀為發熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨牀症狀往往不典型，可出現高熱驚厥。新生兒流感少見，但易合併肺炎，常有敗血症表現，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及胃腸道症狀較成人常見。②老年人流感 65歲以上流感患者為老年流感。因老年人常存有呼吸系統、心血管系統等原發病，因此老年人感染流感病毒後病情多較重，病情進展快，發生肺炎率高於青壯年人，其他系統損傷主要包括流感病毒性心肌炎導致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可併發腦炎以及血糖控制不佳等。③妊娠婦女流感 中晚期妊娠婦女感染流感病毒後除發熱、咳嗽等表現外，易發生肺炎，迅速出現呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合徵可導致流產、早產、胎兒窘迫及胎死宮內。可誘發原有基礎疾病的加重，病情嚴重者可以導致死亡。④免疫缺陷人羣流感 免疫缺陷人羣如器官移植人羣、艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒後發生重症流感的危險性明顯增加，由於易出現流感病毒性肺炎，發病後可迅速出現發熱、咳嗽、呼吸困難及發紺，病死率高。
檢查
1.外周血檢測
白細胞總數一般不高或降低，淋巴細胞增高。重症病例也可以升高。若合併細菌感染，白細胞總數及中性粒細胞上升。
2.血液生化檢查
部分病例出現低鉀血癥，少數病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脱氫酶、肌酐等升高。
3.病原學相關檢查
主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測。病毒分離為實驗室檢測的主要方法;病毒的抗原和核酸檢測可以用於早期診斷;抗體檢測可以用於回顧性調查，但對病例的早期診斷意義不大。
4.影像學檢查
部分患者可表現為支氣管紋理增多的支氣管感染徵象，重症患者可出現肺部浸潤性病變或胸腔積液，甚至融合成片。
診斷
根據病因、臨牀表現及實驗室檢查即可做出診斷。
病原學相關檢查：主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標準”;病毒的抗原和核酸檢測可以用於早期診斷;抗體檢測可以用於回顧性調查，但對病例的早期診斷意義不大。
1.病毒核酸檢測
以RT-PCR(最好採用real-time RT-PCR)法檢測呼吸道標本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內獲得結果。
2.病毒分離培養
從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感流行季節，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。
3.病毒抗原檢測(快速診斷試劑檢測)
快速抗原檢測方法可採用免疫熒光的方法，檢測呼吸道標本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的黏膜上皮細胞)，使用單克隆抗體來區分甲、乙型流感，一般可在數小時以內獲得結果。其他還有膠體金試驗，一般能在10～30 分鐘獲得結果。對快速檢測結果的解釋應結合患者的.流行病史和臨牀症狀綜合考慮：在非流行期，陽性篩查結果有可能是假陽性;在流行期，陰性的篩選檢測結果可能是假陰性;這兩種情況均應考慮使用RT-PCR或病毒分離培養作進一步確認。
4.血清學診斷
檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。
併發症
(1)細菌性肺炎 發生率為5～15%。流感起病後2～4天病情進一步加重，或在流感恢復期後病情反而加重，出現高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性囉音及肺實變體徵。外周血白細胞總數和中性粒細胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。
(2)其他病原菌感染所致肺炎 包括衣原體、支原體、嗜肺軍團菌、真菌(麴黴菌)等，對流感患者的肺炎經常規抗感染治療無效時，應考慮到真菌感染的可能。
(3)其他病毒性肺炎 常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病患者中發生率高，並可使病情加重，臨牀上難以和流感病毒引起的肺炎相區別，相關病原學和血清學檢測有助於鑑別診斷。
(4)Reye綜合徵(瑞氏綜合徵) 偶見於14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮痛藥物者。主要表現為退熱後出現噁心、嘔吐、繼之嗜睡、昏迷、驚厥等神經系統症狀，肝大，無黃疸，腦脊液檢查正常。發病機制不清楚。
(5)心臟損害 心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復。重症病例可出現心力衰竭。
(6)神經系統損傷 包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經功能紊亂、急性感染性脱髓鞘性多發性神經根神經病(格林巴利綜合徵)。
(7)肌炎和橫紋肌溶解綜合徵 在流感中罕見。主要症狀有肌無力、腎衰竭，CK升高。
治療
1.一般對症治療
卧牀休息，多飲水，給予流質或流質飲食，適宜營養，補充維生素，進食後以温開水或温鹽水漱口，保持口鼻清潔，全身症狀明顯時予抗感染治療。
2.治療原則
早期應用抗病毒治療。要堅持預防隔離與藥物治療並重、対因治療與對症治療並重的原則。基本原則包括及早應用抗流感病毒藥物，避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，加強支持治療，預防和治療併發症，以及合理應用對症治療藥物等。
抗流感病毒藥物治療。在發病36小時或48小時內儘早開始抗流感病毒藥物治療。雖然有資料表明發病48小時後使用神經氨酸酶抑制劑亦可以有效，但是大多數研究證明早期治療療效更為肯定。
(1)應用指徵
1)推薦使用 ①凡實驗室病原學確認或高度懷疑流感、且有發生併發症高危因素的成人和兒童患者，不論基礎疾病、流感疫苗免疫狀態以及流感病情嚴重程度，都應當在發病48小時內給予治療。②實驗室確認或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎疾病、流感疫苗免疫狀態，如果發病48小時後標本流感病毒檢測陽性，亦推薦應用抗病毒藥物治療。
2)考慮使用 ①臨牀懷疑流感存在併發症高危因素、發病>48小時病情沒有改善和48小時後標本檢測陽性的成人和兒童流感門診患者。②臨牀高度懷疑或實驗室確認流感、沒有併發症危險因素、發病48小時的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無前瞻性研究評價。
(2)具體藥物
1)神經氨酸酶抑制劑 作用機制是阻止病毒由被感染細胞釋放和入侵鄰近細胞，減少病毒在體內的複製，對甲、乙型流感均具活性。在我國上市的有兩個品種，即奧司他韋和扎那米韋。大量臨牀研究顯示，神經氨酸酶抑制劑治療能有效緩解流感患者的症狀，縮短病程和住院時間，減少併發症，節省醫療費用，並有可能降低某些人羣的病死率，特別是在發病48小時內早期使用。
奧司他韋為口服劑型，批准用於>1歲兒童和成人，5歲(英國)或7歲(美國)兒童和成人，對照研究證明它與奧司他韋療效沒有差別。偶可引起支氣管痙攣和過敏反應，對有哮喘等基礎疾病的患者要慎重，其他不良反應較少。
2)M2離子通道阻滯劑 阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而抑制病毒複製，但僅對甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺和金剛乙胺兩個品種。神經系統不良反應有神經質、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多見於金剛烷胺;胃腸道反應有噁心、嘔吐，大多比較輕微，停藥後可迅速消失。此兩種藥物易發生耐藥
3)兒童用藥劑量與成人不同 療程相同。在緊急情況下，對於大於3個月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時間超過48小時，也應進行抗病毒治療。
(3)支持治療和預防併發症
注意休息、多飲水、增加營養，給易於消化的飲食。主要補充維生素，進食後以温開水或温鹽水漱口，保持口鼻清潔。維持水電解質平衡。密切觀察、監測並預防治療併發症。
(4)合理應用有關藥物
流感是一種常見的病毒感染性疾病，對於流感病毒的治療，抗生素是沒有作用的，因此在沒有合併細菌感染跡象的情況下不得使用抗生素，否則易引起二重感染或耐藥菌的產生。存在繼發細菌感染時及時使用抗生素。由於發熱是流感突出的症狀，解熱劑阿司匹林的應用又可招致瑞氏綜合徵的發生，所以在處理流感患者發熱時易選用物理降温，儘量避免大劑量阿司匹林的應用。
