2017衞生資格婦產科主治醫師考試要點
大家在複習備考2017衞生資格婦產科主治醫師考試時，最好把重要考點歸納起來，接下來應屆畢業生小編為大家編輯整理了2017衞生資格婦產科主治醫師考試要點，希望對大家考試有所幫助。
分娩期併發症
1、產後出血(postpartum hemorrhage)：胎兒娩出後24小時內失血量超過500ml。
2、晚期產後出血：指分娩24小時後，在產褥期內發生的子宮大量出血。以產後1-2周發病最常見，亦有遲至產後6周發病者。
3、產後出血的病因 4T：Tone(張力)70%;Trauma(損傷)20%;Tissue(組織)10%;Thrombin(凝血)1%
1)子宮收縮乏力(最常見)
l 全身因素：精神過度緊張，分娩恐懼，合併慢性全身性疾病等
l 產科因素：產程延長、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病
l 子宮因素：多胎妊娠，巨大胎兒，剖宮產史、肌瘤剔除術後、子宮畸形
l 藥物因素：鎮靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑
2)胎盤因素：胎盤滯留;胎盤粘連或胎盤植入;胎盤部分殘留：
3)產道損傷：陰道手術助產;巨大兒分娩、急產;軟產道組織彈性差而產力過強
4)凝血功能障礙
l 內科因素：原發性血小板減少、再生障礙性貧血等產科合併症;
l 產科因素：胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等
4、產後出血的臨牀表現
1)陰道多量流血
l 軟產道裂傷：胎兒娩出後立即發生陰道流血，色鮮紅
l 隱匿性軟產道損傷：伴陰道疼痛而陰道流血不多，如陰道血腫
l 胎盤因素：胎兒娩出後數分鐘出現陰道流血，色暗紅
l 子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留：胎盤娩出後陰道流血較多，色暗紅、陣發性出血
l 凝血功能障礙：胎兒娩出後陰道持續流血，且血液不凝
2)休克症狀：煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細數、脈壓縮小
5、產後出血的處理
l 處理原則：1)出血→治療病因，止血;2)失血→輸血、抗休克;3)抗感染;4)預防併發症：如席漢綜合徵、腎衰、貧血等
l 宮縮乏力：1)子宮按摩;2)宮縮劑(麥角、催產素、前列腺素類);3)宮腔填塞大紗條;4)結紮盆腔血管 5)髂內動脈或子宮動脈栓塞;6)切除子宮
l 胎盤因素：1)胎盤滯留：作陰道及宮腔檢查;2)胎盤已剝離：立即取出胎盤;3)胎盤粘連：徒手剝離胎盤後取出;4)胎盤植入：手術切除子宮;5)胎盤和胎膜殘留：鉗刮術或刮宮術
l 產道撕傷：應徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷;軟產道血腫應切開血腫，清除積血止血、縫合，必要時可置橡皮引流
l 凝血障礙：儘快輸新鮮全血、補充血小板、纖維蛋白原、凝血酶原複合物、凝血因子;若併發DIC可按DIC處理
l 出血性休克處理：估計出血量判斷休克程度，針對病因止血搶救休克;建立靜脈通道，補充晶體及血液、血漿等;給氧及升壓藥物與皮質激素;糾正酸中毒，改善心、腎功能;廣譜抗生素防治感染
6、羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism)：在分娩過程中羊水突然進入母體血循環引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血(DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴重分娩併發症。
7、羊水栓塞主要是過敏反應，典型病例三階段按順序出現(休克期——出血期——腎衰期)
8、發生羊水栓塞的三個必要條件：胎膜破裂、血竇開放、羊膜腔壓力過高
9、羊水栓塞的處理
抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥;抗休克;防治DIC;預防腎功能衰竭;預防感染 ;產科處理
10、子宮破裂(Rupture of Uterus)：在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發生破裂。
11、病理縮復環(pathologic retraction ring)：因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環狀凹陷，稱為病理縮復環。
12、臍帶異常包括：臍帶先露與臍帶脱垂、臍帶纏繞、臍帶長度異常、臍帶打結、臍帶附着異常
13、臍帶先露(presentation of umbilical cord)或隱性臍帶脱垂：胎膜未破時臍帶位於胎先露部前方或一側
14、臍帶脱垂(prolapse of umbilical cord)：胎膜破裂臍帶脱出於宮頸口外，降至陰道內甚至露於外陰部
婦科病史及檢查
1、婦科一般症候羣：1、白帶增多2、陰道流血3、下腹包塊4、腰腹疼痛5、閉經6、不孕
2、婦產科常用的輔助檢查
l 白帶常規
l 宮頸刮片：巴氏1-5級或TBS分類法。
l 女性內分泌激素測定：HCG(尿或血);性激素六項(LH、FSH、PRL、E2、P、T)
l 染色體檢查：孕婦外周血檢查(唐氏篩查);介入性宮內取材檢查(絨毛、羊水、臍血等)
l 超聲診斷
l 女性生殖器官活組織檢查：宮頸活檢;子宮內膜活檢(診斷性刮宮)
l 輸卵管通暢檢查：輸卵管通液術;子宮輸卵管造影;腹腔鏡、宮腔鏡檢查
l 常用穿刺檢查：經腹壁腹腔穿刺術(腹穿);經陰道後穹隆穿刺術;經腹壁羊膜腔穿刺術
子宮內膜異位症
1、子宮內膜異位症(emdometriosis,EMT)：具有活性的子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮內膜以外部位時，稱為子宮內膜異位症。當侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌病。
2、鏡下檢查：典型的異位內膜組織在鏡下可見子宮內膜上皮、腺體、內膜間質、纖維素及出血等成分。異位內膜極少發生惡變。
3、臨牀表現
l 症狀：痛經和持續下腹痛(繼發性痛經、進行性加重)、性交不適(深部性交痛)、不孕(40%)、月經異常
l 體徵：盆腔腫塊、 子宮固定、 子宮直腸陷凹觸痛性結節、 卵巢增大、包塊，注意與卵巢癌鑑別。
4、診斷：腹腔鏡取活檢為金標準
5、子宮內膜異位症的金標準治療：腹腔鏡確診、手術+藥物
子宮頸腫瘤
1、宮頸上皮內瘤變(CIN )：是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變，它反映宮頸癌發生過程中的連續過程，常發生於25～35歲婦女。
2、病因：HPV 感染：低危型：6、11;高危型：16、18、
3、鱗狀上皮化生(squamous metaplasia)：暴露於宮頸陰道部的柱狀上皮受陰道酸性影響，柱狀上皮下未分化儲備細胞開始增殖，並逐漸轉化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脱落，被複層鱗狀細胞所替代。
4、鱗狀上皮化(squamous epithelization)：宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與其基膜之間，直至柱狀上皮完全脱落而被鱗狀上皮替代。
5、鱗-柱狀交接部(squamo-columnar junction)分為原始鱗-柱狀交接部和生理鱗-柱狀交接部。二者之間的區域稱為轉化區(transformation zone)，也稱移行帶
6、CIN臨牀表現：多無特殊表現，偶有排液，異味，接觸性出血
7、診斷靠病理：宮頸刮片(巴氏分類或TBS P386);TCT(液基薄層細胞檢測);陰道鏡檢查;宮頸活檢：確診;高危型HPV檢測
8、CIN治療
l CINI：冷凍、激光和單純病灶切除
l CINII：冷凍、激光或錐切術
l CINIII：無生育要求可行子宮全切，年輕者可行宮頸錐切術，術後密切隨訪
9、宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤。
10、宮頸癌的診斷
l 病史
l 臨牀表現：接觸性出血
l 婦科檢查
早期：可見宮頸呈不對稱糜爛，質硬、觸血。
晚期：子宮頸粗大，宮頸原形消失，結節狀增大、呈潰瘍空洞狀、菜花樣增生。
宮頸腺癌：可呈桶狀宮頸。
癌侵犯陰道穹隆：呈糜爛、色紅，觸血，晚期時與宮頸連在一起呈菜花狀。
侵犯宮旁：主韌帶短縮、質硬，無彈性。
l 宮頸和宮頸管活組織檢查：陰道鏡下多點活檢(確診)
l 宮頸錐切術
11、宮頸癌的治療：(以手術、放療及化療等綜合運用為主。)
l 手術
Ia1：全子宮切除術;或宮頸錐切術
Ia2-Ⅱb：廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術，卵巢正常應予保留
l 放射治療：不能手術者及晚期患者
l 化療：
局部化療：①動脈插管化療;②介入治療
全身化療：PVB、BIP------鱗癌;PM、FIP------ 腺癌
l 綜合治療
子宮腫瘤
1、子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。好發30-50歲婦女，40-50歲最多見;可能與雌激素水平增高有關。
2、子宮肌瘤的分類：
l 按肌瘤生長部位: 宮體肌瘤和宮頸肌瘤。
l 按肌瘤與子宮肌壁的關係:肌壁間肌瘤;漿膜下肌瘤; 粘膜下肌瘤
l 按肌瘤的`數目：單發或多發性子宮肌瘤
3、病理：切面呈漩渦狀結構，外面有假包膜
4、子宮肌瘤的變性：肌瘤失去原有典型結構時稱為肌瘤變性。玻璃樣變、囊性變、紅色變性、肉瘤變、鈣化
5、子宮肌瘤的臨牀表現：
l 症狀：月經改變(經量增多、經期延長、週期縮短是典型症狀)、腹部腫塊、白帶增多、腹痛或下腹墜脹、壓迫症狀、不孕、繼發性貧血。
l 婦科檢查：子宮增大，形狀不規則，粘膜下肌瘤有時在宮頸口或脱出在陰道。
l 體徵：與肌瘤大小、位置、數目及有無變性相關。
l 婦科檢查： A、肌壁間肌瘤子宮增大，表面不規則、有結節感。 B、漿膜下肌瘤可觸及質硬、球狀物與子宮有細蒂相連。C、粘膜下肌瘤子宮均勻增大，有時子宮口擴張， 在宮口內或陰道內可見肌瘤。
6、治療：根據肌瘤大小、症狀、年齡、對生育的要求。
l 保守治療：促性腺激素釋放激素類似物;拮抗孕激素藥物;雄激素;抗雌激素製劑
l 手術治療：(1)肌瘤切除術 2)子宮切除手術 (3)子宮動脈栓塞手術(4)射頻消融術
7、子宮內膜癌的兩種發病類型：I 型：雌激素依賴型;Ⅱ型：非激素依賴型
8、淋巴轉移為子宮內膜癌的主要轉移途徑(宮頸癌主要為直接蔓延)
9、子宮內膜癌臨牀表現：內膜癌雖可發生於任何年齡。但基本上是一種老年婦女的腫瘤。絕經後婦女多見，平均年齡在55歲左右。
l 症狀：不規則陰道流血：特別是絕經後出血，而宮頸無病變，陰道排液：大量、後期呈膿性、臭、血性。疼痛：侵犯，全身惡病質。
l 婦科檢查：約半數以上有子宮增大，但這種增大多屬輕度，宮體一般稍軟而均勻。
10、診斷：
l 分段診刮(fractional curettage)：最常用、最有價值的診斷方法。能鑑別子宮內膜癌和宮頸管腺癌，也可明確子宮內膜癌是否累及宮頸管
l 超聲檢查：典型：宮腔內見實質不均的回聲區，形態不規則，宮腔線消失,有時見肌層不規則回聲紊亂區，説明浸潤肌層。
11、治療原則
應根據其子宮大小、肌層是否被癌浸潤、宮頸管是否累及、癌細胞分化程度及患者全身情況而定，以手術、放療、內分泌治療，首選的治療方法為手術。手術是首選的治療方法。通過手術可以瞭解病變的範圍，定手術病理分期，
瞭解與預後相關的因素，決定術後採取的治療方案。
