受傷協議書(通用15篇)

隨着社會不斷地進步，協議的使用成為日常生活的常態，協議協調着人與人，人與事之間的關係。一起來參考協議是怎麼寫的吧，下面是小編為大家整理的受傷協議書，歡迎大家分享。

受傷協議書1

甲方：_______________

乙方：_______________

乙方系甲方工人，因___年__月___日在下班回宿舍途中發生交通事故受傷致殘，經xx人力資源和社會保障局認定為工傷。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本着平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方一次性傷殘就業補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、交通費、護理費、後續治療費、經濟補償等各項費用（以下簡稱一次性補助金）共計人民幣__元。

三、乙方收到上述各項費用後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

四、本協議簽訂後，甲方積極配合乙方工傷理賠事宜，為乙方提供所需的相關證明材料，乙方自行向社保基金進行理賠。

五、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的.各項權利。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任；

六、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利；

七、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，不得以任何理由再向

甲方提出任何費用和責任要求。

八、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

九、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

十、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字蓋章後即發生法律效力。

十一、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：_______________

乙方：_______________

代表：_______________

日期：_______________

日期：_______________

受傷協議書2

甲方：

乙方：

事由：

現經麥新派出所調查和麥新中學政教處主持調解，經雙方監護人協商，自願達成協議如下：

1、同學在醫院期間共花去醫藥費、誤工費等總計約元整，該費用已由同學家長全部付給家長。

2、經調解，名同學共同支付給代維東醫藥費共計元（已給付），協議簽訂後雙方不得以任何方式因此事再次發生任何糾紛；本次事件完結後，同

學間應團結友愛，積極向上，不得滋生報復念頭，如報復尋事將承擔法律責任。

3、此協議一式兩份作為依據。

4、附：

（1）參與調解的當事人應當有相應的民事行為能力。中國小校的'學生大多是未成年人，屬於無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學生到傷害，應由其法定監護人代理其參與調解處理，簽訂調解協議書。

（2）調解協議應當是雙方當事人或監護人真實意思的表達。

（3）調解協議書籤訂後，立刻具有法律效力。

甲方：______

乙方：______

______年______月______日s

受傷協議書3

1、學生打架調解協議書

甲方：吳亞超法定監護人：吳紹國

乙方：柴明全法定監護人：柴文元

柴政江法定監護人：王澤忠

任長龍法定監護人：任永熊

尹紅業法定監護人：尹鳳雲

王小龍法定監護人：王祖培

楊建法定監護人：楊玉春

經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就20xx年3月23日在學校發生的學生傷害事故，經地方公安派出所及校方多次調解，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

三、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的'結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或

捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：（簽字）乙方：（簽字）見證人：

年月日年月日年月日

受傷協議書4

甲方（ 同學監護人）：

電話：

乙方：電話：

事由：

現經麥新派出所調查和麥新中學政教處主持調解，經雙方監護人協商，自願達成協議如下：

1、 同學在醫院期間共花去醫藥費、誤工費等總計約 元整，該費用已由同學家長全部付給 家長。

2、經調解， 名同學共同支付給代維東醫藥費共計元（已給付），協議簽訂後雙方不得以任何方式因此事再次發生任何糾紛;本次事件完結後,同

學間應團結友愛，積極向上，不得滋生報復念頭，如報復尋事將承擔法律責任。

3、此協議一式兩份作為依據。

4、附：

（1）參與調解的當事人應當有相應的民事行為能力。中國小校的`學生大多是未成年人，屬於無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學生到傷害，應由其法定監護人代理其參與調解處理，簽訂調解協議書。

（2）調解協議應當是雙方當事人或監護人真實意思的表達。

（3) 調解協議書籤訂後，立刻具有法律效力。

甲方（ 同學監護人）簽名：

乙方（ 名同學監護人）簽名：

調解方（學校）蓋章： 20xx年4月30日

受傷協議書5

甲方：_______________公司

乙方：____________（女，身份證號碼：___________）

於__________年__________月__________日在甲方經營的__________景點遊玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣_______________元整（￥_______________元）

三、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行付款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的`結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

九、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。

甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________ 地址：___________________________

電話：_______________________ 電話：___________________________

傳真：_______________________ 傳真：___________________________

日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

受傷協議書6

甲方：

乙方：

事由：____年____月____日中午課間操時，李加龍和王建新在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導致王建新頭部摔傷。事後雙方到醫院進行檢查，經醫院鑑定，無異常問題，現經雙方協商，達成如下協議：

1、甲方王建新受傷後到醫院檢查的.一切費用均由乙方負責。

2、甲方王建新家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。

3、乙方同意用王建新合醫給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。

4、乙方孩子王建新經醫院檢查無任何問題後出院。

5、出院之後乙方身體上所出現的異常均與甲方無關。

甲方：______

乙方：______

______年______月______日

受傷協議書7

甲方：

身份證號碼：

乙方：

身份證號碼：

因甲方 ，致 受傷。 受傷較重，在 醫院住院治療。現在治療已經告一段落， 已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

1、甲方兩人在 醫院治療的醫療費用 元(大寫： 元整)由乙方支付。

2、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣 元。(大寫： 元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

3、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

4、雙方當事人在協議上簽字後，乙方應當場支付賠償費用。

5、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的`形式再主張權利。

6、甲、乙雙方簽字後，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證複印件及住院病歷複印件。

7、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

8、本協議一式 份，甲方 份、乙方 份。

9、本協議雙方簽字(或蓋章)後生效。

甲方(簽章)：

乙方(簽章)：

聯繫電話：

聯繫電話：

年 月 日

年 月 日

受傷協議書8

甲方： 身份證號：

乙方： 身份證號：

乙方系甲方僱傭的工人，20xx年7月7日下午，乙方在甲方承包的工地幹活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現雙方在平等、自願的基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協議如下：

一、截止本協議簽訂之日，乙方所有的醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。

二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方 （大寫 ）。此費用包括但不限於傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院後護理費、後續治療費（二次手術費及因此產生的相關所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日後再出現任何問題或後果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益。

四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方，甲方投保的`保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權。

五、本協議簽字之時，甲方先給付 元（大寫： ），不需乙方出具收據；餘下 元（大寫： ）於 年 月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。

六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，並不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方： 乙方：

乙方家屬：

20xx年 月 日

受傷協議書9

甲方：

乙方（傷者）： ，女，身份證號碼： 。

監護人： ，身份證號碼： ，系傷者 。

乙方於 年 月 日在甲方經營的XX項目遊玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，並結合受傷情形，雙方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方願一次性補償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣捌萬元整（￥80000.00元）。

二、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

三、甲方履行付款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的'結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。

甲方：（蓋章） 乙方：

日期：年月日

受傷協議書10

甲方：_________

乙方：_________

於________年____月____日在甲方經營的XX景點遊玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本着平等協商、互諒互讓的'原則，經協商達成協議如下：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整(￥4,000.00元)。

三、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行付款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

九、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。

甲方：________乙方：________

日期：________年____月____日

受傷協議書11

甲方：李加龍家長李剛

乙方：王建新家長王天進

事由：20xx年xx月xx日中午課間操時，李加龍和王建新在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導致王建新頭部摔傷。事後雙方到醫院進行檢查，經醫院鑑定，無異常問題，現經雙方協商，達成如下協議： 1. 甲方王建新受傷後到醫院檢查的一切費用均由乙方負責。

2. 甲方王建新家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。

3. 乙方同意用王建新合醫給甲方（除不能報賬外的'費用）報賬。

4. 乙方孩子王建新經醫院檢查無任何問題後出院。 5. 出院之後乙方身體上所出現的異常均與甲方無關。

空口無憑特立此劇

甲方：李加龍家長李剛（簽字）：

乙方：王建新家長王天進（簽字）：

調解人（簽字）：

20xx-xx-xx

受傷協議書12

甲方：_________監護人：_________

乙方：_________監護人：_________

_________、_________兩學生於_______年____月____日在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成_____右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脱移位。現經縣骨傷醫院半年來的醫治基本痊癒，合計醫治費用萬餘元。現經雙方監護人自願、平等協商達成如下一致解決協議：

1、依據事故經過事實，各自應承擔一半的責任；

2、再由_________監護人_________補償_________家醫藥費_________元人民幣，加之前補償的._________元，合計補償人民幣萬仟_________元；

3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，_________家不再從任何渠道要求其它賠償；

4、_________右腳今後功能的完全恢復由監護人_________監護督促，_________不再承擔任何責任。

甲方_________監護人：_________

乙方_________監護人：_________

_______年____月____日

受傷協議書13

甲方：___________

乙方：___________

20__年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，後至西安市##醫院住院治療，診斷為無名指第二關節處脱位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規定，乙方與甲方達成下列協議：

一、本協議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整（包括但不限於醫藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等）。

二、甲方同意接收上述款項後，應將身份證複印件，此次事故產生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的`賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

三、本協議簽訂生效後，甲方自行辦理##法院受理的孫##訴西安####有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，並保證就此事件不再提起訴訟。

四、本協議一式三份，自雙方簽字後生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：___________乙方：___________

___________年___________月___________日

受傷協議書14

甲方：_______身份證號：_______

乙方：_______身份證號：_______

乙方系甲方僱傭的工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地幹活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現雙方在平等、自願的基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協議如下：

一、截止本協議簽訂之日，乙方所有的醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。

二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均

由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方（大寫：_______）。此費用包括但不限於傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院後護理費、後續治療費（二次手術費及因此產生的'相關所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日後再出現任何問題或後果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益。

四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方，

甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權。

五、本協議簽字之時，甲方先給付元（大寫：_______），

不需乙方出具收據；餘下元（大寫：_______）於年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。

六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，並不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方：_______乙方：_______

乙方家屬：_______

　　日期：__年__月__日

受傷協議書15

甲方（勞務接受方）：身份證號：

乙方（勞務提供方）：身份證號：

鑑於乙方長期向在甲方提供勞務，年月日乙方在提供勞務過程中因自身過錯受傷，經醫院診斷傷情為：。現甲乙雙方就乙方在提供勞務過錯中受害賠償事宜達成如下協議：

一、甲乙雙方確認截止本協議簽訂時止，因乙方受傷所產生的醫療費用已由甲方全部實際結清（乙方傷情可能產生的'後續醫療費見第 二條約定）；

二、甲方一次性給付乙方人民幣 元，大寫：（該款項包括但不限於乙方因本次受傷可能享有的殘疾賠償金、被扶養人生活費、住院伙食補助費、誤工費、護理費、交通費、營養費、後續醫療費等全部費用），除本條約定款項外，乙方不得要求甲方支付任何款項。

三、因乙方自身存在過錯，前述第二條確定的金額與款項名目，系甲乙雙方根據各自過錯確定的結果，協議簽訂後，乙方不得再以後續治療等任何理由向甲方主張任何權利。

四、甲乙雙方確認截止本協議簽訂時止，因乙方提供勞務所應享有的勞務費等所有費用，已經全部結清，已由甲方實際支付給乙方。

五、甲乙雙方確認，自本協議簽訂時止，甲乙雙方間提供勞務關係即行終止。

六、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字時生效。

甲方： 乙方：

日期： 日期：