人身損害賠償承諾書

今本人就人身損害賠償事宜同用人單位xx-x（以下簡稱“xx”）達成一次性賠償處理意見，本人自願作出如下承諾：

一、xx-x一次性支付給本人人身損害賠償費用共計xx-xx元（大寫：xx-xx）。此費用涵蓋有關人身損害賠償、勞動糾紛等引發的全部費用：醫藥費、誤工費、護理費、營養費、交通費、住院伙食補助費、殘疾賠償金，未成年人撫養費、老人贍養費、精神撫慰金、後續治療費等一切費用。

二、本人在醫院治療期間所發生的醫療費共計 元， 負責。

三、一次性賠償款支付給本人後，由本人自行分配、處理，因分配、處理的導致的後果與xx-xxx無關。

四、本人承諾：一次性賠償金額已涵蓋出院後的營養需求和後續治療所需的費用，無論今後傷情有任何變化或出現後遺症等狀況，均與xx-xx無關，本人及親屬就此事保證不以任何理由、任何形式，就人身損害一事再向xx-xx索要其他任何賠償費用。

五、本人收到一次性賠償款後，此事即處理終結，本人承諾同xx-xx之間不再存有任何權利、義務關係，本人承諾不再因此事向xx-xxx主張任何權利，包括不得采取申訴、申請仲裁、訴訟等方式，並不做任何有損或影響xx-xx及相關單位形象和權利的.行為。因此事衍生的任何結果亦由本人獨立承擔。

六、本人承諾在領取全部賠償款後，若本人違反上述承諾，就此事件再向相關單位以任何形式提出任何賠償、補償要求的，本協議自動解除，本人返還全部費用並支付違約金xx-xxx元（大寫：xx-xx）

本人承諾此承諾書是本人獨立作出的真實的意思表示，所陳述的事件事實均出自本人知曉之事實，本人承諾自願承認、承擔因虛構事實、違反本承諾書引起 1

人身損害賠償協議書[1]

甲方： 管理所

地址：

法定代表人：

乙方： ，男，年月日生，漢族，農民，貴州省興義市人，住貴州省興義市 鎮 村 組 號，身份證碼：

。電話

乙方家屬代表：

2015年 月 日，甲方（是甲方而甲方負責人或 水利維修中心）為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位於 處的變壓器架子進行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新後甲方支付乙方 元費用。乙方接受甲方零活後進行承攬施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一時大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀幹、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷後被其親屬送往興義市人民醫院搶救治療。經醫院確診：1、高壓電燒傷15%，Ⅲ，全身多處。2、心肌損傷（詳見病歷）。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經濟困難，甲方為乙方支付了相關醫療、生活等費用，共計 元。乙方病情目前已基本穩定，可以出院。

現乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經濟賠償，其家屬代表也一再要求進行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作瞭解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經濟賠償。現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法通則》、《合同法》等相關法律規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實均無異議。

二、乙方在住院期間產生的醫療費用 元、生活費 元，共計元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

三、本協議簽訂生效並經公證後，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方 元，該經濟賠償比照《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定，包括住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、後續醫療費、誤工費、交通費等相關費用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑑定標準為計算標準。

四、乙方及乙方家屬代表承諾：

1、在接受甲方的一次性經濟賠償後，無論傷情或傷殘等級如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或藉口向甲方或甲方負責人及 水利維修中心提出任何經濟賠償或經濟補償等要求；

2、在接受甲方一次性經濟賠償後，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、後續治療等相關費用，乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁；

3、乙方接受甲方一次性經濟賠償後，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，乙方家屬代表及其他人不得佔有或佔用該筆費用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵佔等，與甲方無關；

4、乙方家屬代表需認真照顧好乙方，儘量讓乙方安心養傷。乙方接受甲方的一次性經濟賠償後，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人及 水利維修中心提出承擔任何責任的要求。<

人身損害賠償協議書彙總

乙方： 受傷者

二00八年十月一日在****遊玩時，不慎將右腳肌健受傷，現就乙方補償事宜雙方達成協議

為下協議：

1、乙方在**（景點當地）醫療費由甲方承擔；

2、甲方一次性補償乙方誤工費（一個月）100*30=3000元整；

3、甲方一次性支付 治療費（換藥費）500元整

4、本協議得雙方簽字生效，乙方日後不得以任何理由任何人再次提出增加或提出任何補償事宜，此事就此終結。

5、本協議得雙方簽字生效。 甲方： （簽字）蓋章 乙方：（簽字） 見證人：（簽字）

2015.10.1 樣式三

甲方：，性別，，族，歲，身份證號： 户口所在地：，户口性質：聯繫電話： 乙方： 事實概述： 依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本着人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協議： 一、本協議簽訂後 日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣 元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

三、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。

四、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。 五、本協議的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。 六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。

七、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。 甲方（簽字）： 乙方：

交通事故人身損害賠償協議書

甲方：姓名，籍貫，身份證號：，聯繫方式：。

乙方：姓名，籍貫，身份證號：，聯繫方式：。

2011年x月x日x時x分許，xx-x與xx-x在xx-x地點xx-x發生交通事故，導致xx-x受傷（或死亡），車輛不同程度受損。（具體事實經過詳見第xx-xxx號道路交通事故責任認定書）

以上事故經調解，甲乙雙方就賠償事宜，經自願協商達成如下協議：

一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡（殘疾）賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計 元。

二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結後，乙方日後不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。

四、本協議內容是甲、乙雙方在公平自願原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

五、本協議自雙方簽字並按手印後生效。

六、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

年 月 日