【精】人身損害賠償協議書

在發展不斷提速的社會中，很多場合都離不了協議，簽訂協議可解決或預防不必要的糾紛。一般協議是怎麼起草的呢？下面是小編幫大家整理的人身損害賠償協議書，僅供參考，歡迎大家閲讀。

人身損害賠償協議書1

甲方：________

受害人，__________________

號碼：________

住址：____________

乙方：________

侵權人，__________________

號碼：________

住址：____________

丙方：________

擔保人，__________________

號碼：________

住址：____________

甲乙雙方就年_____月_____日乙方_______________給甲方造成人身傷害事宜，在平等自願、互諒互讓的基礎上，達成以下協議：

一、乙方賠償甲方誤工費、營養費、護理費、交通費及精神損害賠償金共計________人民幣整，其中________元簽訂本協議時支付，其餘________元協議簽訂後一個月內支付。在發生後續治療甲方及時支付了相關費用的情況下，該________元賠償可延期一個月給付。

二、乙方承諾，若甲方傷情發生後續治療，有關費用乙方將繼續承擔。乙方應按甲方通知墊付費用，雙方憑相關票據結算，多退少補。否則，乙方應承擔相當於後續治療費用雙倍的`違約金。三、丙方願意就乙方承擔的上述全部賠償及後續治理費用為其承擔連帶保證責任，直至清償為止。

四、在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務的情況下，甲方不再追究乙方的刑事責任，雙方糾紛就此了結，無其他爭議。

五、本協議各方一致同意，履行本協議的相關通知以電話、短信的方式進行，短信發出至其本人在本協議簽署欄所留手機號碼即視為其即時收到。

六、本協議自甲乙雙方簽字之日起生效。

七、本協議一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。

甲方簽名：________

乙方簽名：________

電話：____________

電話：____________

____年____月____日

____年____月____日

丙方簽名：________

話：____________

____年____月____日

人身損害賠償協議書2

甲方：_______________身份證號：_______________

乙方：_______________身份證號：_______________

甲乙雙方就乙方於_______年_____月______日在發生的人身損害相關事實進行確認，並經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

1、甲方自願承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的'醫療費用人民幣__________萬元（憑甲方認可的醫院有效票據結算，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用）；

2、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起日內向乙方另行支付_________萬元人民幣。

3、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限於醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、後續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

4、乙方收取上述費用後，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

5、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方並請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任。

6、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字並按手印後生效。

甲方：_______________乙方：_______________

地址：_______________地址：_______________

電話：_______________電話：_______________

_______________年________月_________日

人身損害賠償協議書3

甲方：________， 男/女，____年____月____日生，____族，身份證碼：_______________。 地址：________________

乙方：________， 男/女，____年____月____日生，____族，身份證碼：_______________。 住址：________________

鑑於甲乙雙方已確認如下事實：

1、乙方受僱於甲方，在甲方承攬的________店項目施工現場清理工程中，從事施工現場的衞生清理和垃圾清運等工作。20____年____月____日乙方在清理現場過程中不慎自跌落至，造成乙方身體損傷（具體詳見診斷證明）。

2、乙方與甲方為勞務僱傭關係，乙方與美麗之冠大酒店項目的建設單位不存在任何直接的法律關係，包括不存在勞動關係、勞務關係、合同關係和侵權賠償關係。____

現甲乙雙方根據《中華人民共和國侵權責任法》、《合同法》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等相關法律法規之規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

一、此次事故造成乙方損傷部位詳見上述“鑑於”條款，除上述損傷外，此次事故未造成乙方其他部位損傷，雙方對此事實予以確認。

二、截止本協議簽訂之日，甲方已經為乙方支付醫療費、住院費、伙食補助費、電話費等各項費用合計人民幣__________元整（￥_______）。上述費用乙方無需再退還甲方。

三、賠償及支付

1、本協議生效後甲方一次性支付乙方人民幣____________元整（￥________）（不含第二條甲方已墊付費用）。

2、該賠償依據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定經雙方協商確定，包括但不限於已經發生或將要發生的因就醫治療支出的各項費用、因誤工減少的收入、因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失，如醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、後續治療費、整形費、精神損害賠償金和甲方出於人道額外補償的費用等。除上述費用外甲方無需再額外支付其他任何費用,不再承擔其他任何責任。

3、乙方收取現金。

4、本協議第二條甲方為乙方墊付費用的相關發票等票據，甲方在本協議簽訂後交付給乙方。乙方如憑上述票據再辦理保險理賠，理賠款歸乙方所有，甲方對此不主張任何權利、不承擔任何責任。

四、乙方承諾：

1、在接受甲方的一次性經濟賠償後，無論傷情或傷殘等級如何，乙方都不再以任何理由或藉口向甲方或甲方負責人、股東以及美麗之冠大酒店項目建設單位提出任何經濟賠償或經濟補償等要求；

2、在接受甲方一次性經濟賠償後，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、後續治療等相關費用，乙方都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁；

3、乙方接受甲方一次性經濟賠償後，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，如因乙方的.原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵佔等，與甲方無關；

4、乙方接受甲方的一次性經濟賠償後，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人、股東以及美麗之冠大酒店項目建設單位提出承擔任何責任的要求。

五、乙方應對本賠償協議書所涉及的內容（包括但不限於一次性賠償額等）承擔保密義務，不得向任何第三方進行透露。如乙方違反本條約定，應向甲方支付違約金人民幣壹拾萬元。

六、本協議簽訂後，乙方不得就此次事故編造、散佈有損甲方以及美麗之冠大酒店項目建設單位名譽的信息，否則乙方應按本協議第三條約定的一次性賠償額的100%向甲方支付違約金，違約金不足以賠償受損方損失的，乙方應賠償甲方和美麗之冠大酒店項目建設單位的損失。

七、甲乙雙方因此次事故或簽訂履行本協議產生爭議，雙方應協商解決，協商不成應向____市有管轄權的人民法院提起訴訟。

八、本協議經甲方、乙方簽字按手印後生效。協議文本一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

（以下無正文)____

甲方（簽字並按手印）：_________ 乙方（簽字並按手印）：_________

簽訂地點：____________

簽訂時間：20____年____月____日

人身損害賠償協議書4

甲方：劉某、張

乙方：婁某

身份證號：

為了解決賠償事宜，根據相關法律、法規等之規定，現雙方本着平等協商、自願達成協議如下：

一、甲方為乙方運輸人員。於20__年2月23日，甲方在乙方的貨物地（位於新鄉市新鄉縣朗公廟鎮大泉村）尚未開始運輸時，鴨蛋突然摔落，致鴨蛋部分受損。後經雙方搶救，但現在民造成損失和已經花費各項費用餘元人民幣（大寫）。此費用由甲方承擔。

二、乙方同意對於20__年2月28日之後的費用由自己全部負責。

三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償乙方各項費用等共計人民幣______元整;該款於本協議簽訂之日起日內一次性付清。四、以上協議的達成，完全出於甲乙雙方的'自願，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字後生效，任何一方均不得以任何理由翻悔。

本協議一式三份，雙方各持

甲方：

乙方：

人身損害賠償協議書5

甲方： 李**** 身份證號：

乙方： 張*** 身份證號：

4月10日9時40分，高A駕駛冀J60866冀JD071掛重型半掛牽引車在海防公路與張A駕駛的冀JF8113號輕型普通貨車相撞，造成兩車損壞、張A死亡、冀J60866冀JD071掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀JF8113號輕型普通貨車乘車人張C受傷的交通事故。經調解，甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自願達成如下人身損害賠償協議書：

一、高A的僱主李A向死者張A的近親屬張B(死者張A的父親)、胡A(死者張A的母親)、張C(死者張A的妻子)、張D(死者張A的.兒子)、張展優(死者張A的女兒)賠償張A的死亡賠償金、喪葬費、被撫養人生活費、精神撫慰金、車輛損失等，和賠償張淑芬的醫療費、誤工費、住院伙食補助費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、精神撫慰金等共計42萬元(大寫：肆拾貳萬元整)。其中，醫療費已經由李A支付了9萬元，所以，李A再支付33萬元(大寫：叁拾叁萬元)即可。

二、賠償金支付後雙方再無任何糾紛，死者張A及其家屬一方不再追究對方任何責任。乙方日後不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結，雙方別無糾葛。

三、乙方收取上述費用後，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。在甲方向保險公司理賠時，乙方配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供，視為乙方已完成提供全部證據的責任，甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

四、鑑於甲方的態度誠懇，已對乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等)，乙方對甲方表示寬容和諒解，並請求公安機關、檢察機關、人民法院不再追究甲方及相關人員的相關刑事責任，也不再採取上訪及其他過激等行為。

五、本協議內容是甲、乙雙方在公平自願原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

六、甲乙方保證在此協議簽字後，雙方不得反悔，甲、乙雙方的所有權利義務已處理完畢，互不追究法律責任，本協議簽訂後，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外，還應向對方支付違約金50000.00元。

七、本案所發生的訴訟費用(保全費20xx.00元、訴訟費9030.00元)由甲方在本協議簽訂時一併給支付給乙方。

八、本協議自雙方簽字並按手印後生效。

九、本人身損害賠償協議書一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)：

年 月 日

乙方(簽字)：

年 月 日

人身損害賠償協議書6

甲方：______，性別____________，漢族，____歲，建築工人、身份證號：_________，户口所在地：________，聯繫電話：___。

乙方：______________有限公司

事實概 述：______年_____月_____日，陳勝受中華興建設有限公司僱傭，在中化興建設有限公司承包的通遼金化工有限公司恩德爐工地工作時，因在一個工地施工的遼寧恩德工程建設有限公司的'捲揚機離外牆過近，沒有指揮人員，沒有安全防護措施，陳萬勝在經過唯一通道進入腳手架時被捲入捲揚機，造成重傷。後在通遼市中醫院治療31天。目前陳萬勝仍現癱瘓在牀，日常生活需完全依賴護理。

依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本着人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協議：

一、本協議簽訂後 7 日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、全部手術費等其他各類費用共計人幣_____ 元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。

二、甲方同意放棄其他任何權利主張。

三、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。

四、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

五、本協議的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。

七、如果有補充協議雙方協商，按補充協議為準;協商不成，在通遼市人民法院提起訴訟;

八、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)：_____ 乙方：(簽字和公章)_____

_____年 _____月 _____日_____ 年_____ 月_____ 日

人身損害賠償協議書7

甲方：

性別身份證號：

户口所在地：

聯繫電話：

乙方：

性別身份證號：

户口所在地：

聯繫電話：

事實概述：

依據《民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本着人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協議：

一、本協議簽訂後日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、等其他各類費用共計人民幣______元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

三、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。

四、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

五、本協議的`簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。

七、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

______年____月____日

______年____月____日

人身損害賠償協議書8

甲方：_________________ ，身份證號：_________________ ，聯繫方式_________________，住址，___________________________。

乙方：________________ ，身份證號：__________________ ，聯繫方式_________________，住址，___________________________。

甲乙雙方就乙方於___年___月___日在________________發生的人身損害相關事實(乙方頭部兩處傷口，一個3釐米，一個4釐米，目前縫了十針)進行確認，並經過雙方友好協商，就賠償事宜達成以下協議：___________

一、 甲方自願承擔乙方因上述人身損害已發生的'醫療費用_______元。

二、 乙方在頭部傷口縫合後，對於繼續治療頭部疤痕以及植髮的費用，甲方應該承擔賠償責任。

三、 上述兩項費用憑醫院有效票據結算為準，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用。

四、 乙方收取上訴兩項費用後，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

五、 雙方約定，凡因履行本協議發生的一切爭議，當和解或調解不成時，選擇下列第______種方式解決：___________

將爭議提交______仲裁委員會仲裁;

依法向______人民法院提起訴訟。

六、 本協議未盡事宜，雙方可以補充規定，補充協議與本協議有同等效力。

七、 本合同自雙方在本合同上簽字蓋章之日起生效。

八、 本合同-式兩份，具有相同法律效力，雙方各執一份。

簽訂地點：___________

甲方：___________

乙方：___________

日期：___________

日期：___________

人身損害賠償協議書9

甲方：

姓名：

性別：

民族：

年齡：

身份證號碼：

乙方：

姓名：

性別：

民族:

年齡：

身份證號碼：

甲方在麗都家園2號樓2單元12層購買小複式房屋一套，乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請其妻協助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方於20____年4月8日從木梯上下樓時不慎滑倒發生傷害事故，造成腳腕骨折。事後，甲方立即將乙方送往醫院救治，並墊付了乙方治療所需費用，同時積極並妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本着公平公正、互諒互讓、平等自願、協商一致的.原則，達成如下一次性賠償協議：

一、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的原則；

二、甲乙雙方同意按照：承擔責任。即甲方承擔%的責任，乙方承擔%的責任；

三、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他由甲方墊付的醫療費、交通費等各項費用共計______元（大寫：______人民幣），已由甲方全部墊付；待乙方新合療報銷後，按各自承擔比例結算。結算支付之後乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用；

四、甲方向乙方一次性支付二次手術費、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），共計人民幣______元（大寫：______）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方；

五、一次性補助金為甲、乙雙方所自願協商之數額；或與法定數額有所出入，乃為乙方自願對之合法權利進行的適當處分；

六、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，並留足可能發生的後續治療、護理、營養、交通等相關費用；乙方自行決定此費用的分配方式，後果由乙方自行承擔；

七、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限於起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任；

八、本協議的簽訂並不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任；

九、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字後生效。

十、本協議內容甲、乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲、乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

甲方簽字：

乙方簽字：

日期：______年____月____日

日期：______年____月____日

人身損害賠償協議書10

受害人：____，男，漢族，______年____月____日出生，住址：______

侵害人：____，男，漢族，______年____月____日出生，住址：______

20____年7月11日下午，____因鄰里糾紛與______發生爭執並在爭執過程中造成______右腿受傷。20____年7月21日，____因涉嫌故意傷害罪被______區公安局刑事拘留。

由於____的過錯行為，已經給受害人______造成了身體上的創傷和財產損失，對此，____深有悔意。現雙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以資雙方共同信守：

1、____對自己的違法行為給______造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，請求______予以寬恕。

2、____一次性賠償樑__醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產損失合計人民幣__萬元。

3、____應在本協議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。____付清上述賠償款項後，雙方因本案糾紛所產生的.債權、債務關係全部終止，樑__也不再追究韓__的民事責任。

4、______本着化解矛盾、鄰里和睦的態度，對____的故意傷害行為給予諒解，並同意並請求公關機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究____故意傷害的刑事責任。

5、本協議一式三份，由雙方各執一份，呈交____區公安局一份存檔一份。

受害人：

簽訂時間： 年 月 日

侵害人：

簽訂時間： 年 月 日

年 月 日

人身損害賠償協議書11

甲方：

法定代表人：

住所地：

乙方：

身份證號碼：

聯繫電話：

______年____月____日，乙方做什麼事情對甲方造成什麼傷害。

現雙方就乙方的人身損害賠償事宜，在平等自願、協商一致基礎上，本着人道主義和和諧社會等原則，自願達成如下協議：

一、甲方向乙方共計補償元（大寫：____________）。該筆費用是雙方協商確定的甲方補償給乙方的所有費用，包括但不限於醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費等費用。

二、本協議經甲乙雙方簽字後，乙方再出現任何問題均與甲方無關。乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權利，包括不得訴訟、不得干擾甲方及甲方以外的`任何人或單位的正常生產經營等，並不得做出任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的行為。

四、乙方在收到甲方全部款項後，應向甲方出具收到該款項的收條。

五、本協議的簽訂並不直接或間接的表示甲方認可對乙方此損害負有過錯或法律責任。

六、本協議自甲乙雙方簽字按手印之日起生效。

七、本協議式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。

甲方(簽字)：乙方(簽字)：

______年____月____日______年____月____日

人身損害賠償協議書12

甲方：（受害人）

身份證號碼：

住址：

乙方：（侵權人）

身份證號碼：

住址：

丙方：（擔保人）

身份證號碼：

住址：

甲乙雙方就______年____月____日乙方給甲方造成人身傷害事宜，在平等自願、互諒互讓的基礎上，達成以下協議：

一、乙方賠償甲方誤工費、營養費、護理費、交通費及精神損害賠償金共計____________人民幣整，其中元簽訂本協議時支付，其餘元協議簽訂後一個月內支付。在發生後續治療甲方及時支付了相關費用的情況下，該元賠償可延期一個月給付。

二、乙方承諾，若甲方傷情發生後續治療，有關費用乙方將繼續承擔。乙方應按甲方通知墊付費用，雙方憑相關票據結算，多退少補。否則，乙方應承擔相當於後續治療費用雙倍的違約金。

三、丙方願意就乙方承擔的上述全部賠償及後續治理費用為其承擔連帶保證責任，直至清償為止。

四、在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務的.情況下，甲方不再追究乙方的刑事責任，雙方糾紛就此了結，無其他爭議。

五、本協議各方一致同意，履行本協議的相關通知以電話、短信的方式進行，短信發出至其本人在本協議簽署欄所留手機號碼即視為其即時收到。

六、本協議自甲乙雙方簽字之日起生效。

七、本協議一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。

（以下無正文）

甲方（簽名）：

乙方（簽名）：

電話：電話：

__年__月__日

__年__月__日

丙方（簽名）：

電話：

__年__月__日

人身損害賠償協議書13

甲方：___________________

姓名：___________________

性別：___________________

民族：___________________

年齡：___________________

身份證號碼：_____________

乙方：___________________

姓名：___________________

性別：___________________

民族：___________________

年齡：___________________

身份證號碼：_____________

甲方在____年____月____日委託乙方拉貨，雙方約定由乙方負責裝卸貨並自備車輛。由於乙方的過錯，在拉貨的過程中發生事故並致使乙方本人受傷。乙方受傷後，甲方立即將乙方送往醫院救治，並墊付了治療費用。現甲、乙雙方本着公平公正、互諒互讓、平等自願、協商一致的原則，達成如下協議：

一、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的原則;

二、由於事故的發生系因乙方的過錯所致，因此依法應當由乙方自己承擔相應的責任，甲方基於人道主義，願意向乙方支付人民幣____________元(大寫：_______________元整)作為補償，在經濟上對乙方進行幫助;

三、乙方收到甲方的補償款後，不得再以任何理由、任何形式向甲方主張任何費用。乙方承諾不再以任何形式(包括但不限於起訴)、任何理由就與本次事故有關事宜向甲方主張任何其他費用或要求甲方承擔任何責任;

四、本協議的`簽訂並不直接或間接的表示甲方對本次事故的發生乃至乙方受傷負有過錯或承擔法律責任;

五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字後生效。

甲方簽字：_____________乙方簽字：_____________

______年______月______日______年______月______日

人身損害賠償協議書14

甲方：

性別

族別

出生於____年___月___日

籍貫

住址

身份證號：

乙方

性別

族別

出生於____年___月___日

籍貫

住址

身份證號：

因甲方駕駛摩托車從到方向行駛，在行至處與___駕駛的車牌為“______”貨車相撞，致___受傷。___受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，___已基本康復。經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用27000元（大寫：貳萬柒仟元整）由乙方支付；

二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。（大寫：陸仟壹佰捌拾元）。該款由甲方兩人自行分配（如何分配與乙方無關）。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後，是否繼續進行復查（或治療）由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的'變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協議上簽字後，乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽字後，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證複印件及住院病歷複印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還；如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

九、本協議雙方簽字（或蓋章）後生效。

甲方（兩人）：

乙方：

____年___月___日

____年___月___日

在場人簽字：

人身損害賠償協議書15

甲方：

地址：

法定代表人：

乙方：

乙方家屬代表：

年 月 日，甲方(是甲方而甲方負責人或水利維修中心)為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位於處的變壓器架子進行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新後甲方支付乙方 元費用。乙方接受甲方零活後進行承攬施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一時大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀幹、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷後被其親屬送往興義市人民醫院搶救治療。經醫院確診：

1、高壓電燒傷15%，Ⅲ，全身多處。

2、心肌損傷(詳見病歷)。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經濟困難，甲方為乙方支付了相關醫療、生活等費用，共計 元。乙方病情目前已基本穩定，可以出院。

現乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經濟賠償，其家屬代表也一再要求進行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作瞭解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經濟賠償。現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法通則》、《合同法》等相關法律規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實均無異議。

二、乙方在住院期間產生的醫療費用 元、生活費 元，共計 元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

三、本協議簽訂生效並經公證後，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方 元，該經濟賠償比照《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定，包括住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、後續醫療費、誤工費、交通費等相關費用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑑定標準為計算標準。

四、乙方及乙方家屬代表承諾：

1、在接受甲方的一次性經濟賠償後，無論傷情或傷殘等級如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或藉口向甲方或甲方負責人及水利維修中心提出任何經濟賠償或經濟補償等要求;

2、在接受甲方一次性經濟賠償後，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、後續治療等相關費用，乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;

3、乙方接受甲方一次性經濟賠償後，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，乙方家屬代表及其他人不得佔有或佔用該筆費用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵佔等，與甲方無關;

4、乙方家屬代表需認真照顧好乙方，儘量讓乙方安心養傷。乙方接受甲方的一次性經濟賠償後，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人及水利維修中心提出承擔任何責任的.要求。

五、本協議經甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印後生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協議書上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協議書的生效和具有的法律效力。

六、違約責任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向對方承擔違約責任：

1、甲方違約責任：甲方若不按約定將經濟賠償一次性支付乙方，甲方對此需向乙方承擔違約金10萬元。

2、乙方在本協議生效後又拒不接受該協議，需向甲方承擔違約金10萬元;在接受乙方一次性經濟賠償後，又違反其“乙方承諾”任何一項或任何一項中的_一種情況，需向甲方承擔違約金10萬元。

七、乙方接受甲方一次性經濟賠償金後，甲方對乙方及乙方撫養人即不再承擔任何責任和義務。

八、甲乙雙方同意對本協議進行公證。

九、本協議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門一份。

甲方：

乙方：

協議簽訂地點：

協議簽訂時間：