2018護士資格證考試重點：生命體徵評估

生命體徵就是用來判斷病人的病情輕重和危急程度的指徵。生命四大體徵包括呼吸、體温、脈搏、血壓，醫學辦稱為四大體徵。下面是應屆畢業生小編為大家搜索整理的2018護士資格證考試重點：生命體徵評估，希望對大家有所幫助。

　生命體徵的評估

　　一、體温的評估及護理

(一)體温的評估

1體温的產生與生理調節

(1)體温的產生：體温是物質代謝的產物，是人體新陳代謝和骨骼肌運動過程中不斷產生熱能的結果。保持相對恆定的體温，是保證機體新陳代謝和正常生命活動的重要條件。

(2)體温的生理調節：正常人的體温是相對恆定的，它通過大腦與丘腦下部的體温調節中樞的調節和神經體液的作用.使產熱和散熱保持動態平衡。

(3)散熱方式

1)輻射：是指熱由一個物體表面通過電磁波的形式傳到另一個與之不接觸的物體表面的散熱方式。在安靜狀態下及低温環境中，輻射是主要的散熱方式。由身體輻射所散射出的熱量與輻射面積的大小成正比。

2)對流：是指通過氣體或液體的流動來交換熱量的一種散熱方式。散熱量與氣體或液體的流動速度成正比。

3)蒸發：是指由液態變為氣態，同時帶走大量熱量的一種散熱方式。在環境温度等於或高於皮膚温度時，蒸發是主要的散熱方式。如病人高熱時用乙醇拭浴，就是利用乙醇的蒸發帶走熱量，以起到降低體温的作用。

4)傳導：是指機體的熱量直接傳到另一個同他直接接觸且温度較低的物體的一種散熱方式。如高熱時用冰袋、冰帽等降温，就是利用傳導散熱。

2正常體温及生理性變化

(1)正常體温：所謂正常體温不是一個具體的温度點，而是一個範圍。臨牀上通常以口腔、直腸和腋窩的温度為標準，其中直腸温度最接近人體深部的體温。但臨牀測量口腔、腋下

温度更為常見。正常值：口腔舌下温度為37℃(範圍在36.0—37.2℃)，直腸温度37.5℃(範圍在36.5～37.7℃)，腋F温度36.5℃(範圍在36.O一37.0℃)。

(2)理性變化：體温雖然保持相對恆定，但並不是固定不變的，可隨年齡、性別、晝夜、運動和情緒等因素的變化而有所波動，但這種波動很小，常在正常範圍內。

1)年齡因素：不同年齡由於基礎代謝水平不同，體温也不同。新生兒因為體温調節中樞發育尚未完善，體温易受環境温度的影響而發生波動。兒童基礎代謝率高，體温可略高於成人。老年人由於基礎代謝率低，故體温偏低。

2)性別因素：女性一般較男性稍高。女性在月經前期和妊娠早期，體温可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的週期性變化有關。

3)晝夜因素：體温隨晝夜變化出現有規律的波動，一般清晨2—6時體温最低，下午2～8時體温最高，但變化範圍不大，約在O5～1℃之間。

4)其他：情緒激動、精神緊張、進食均可使體温略有升高。而安靜、睡眠、飢餓等可使體温略有下降。

3異常體温

體温過高體温過高稱為發熱。根據引起發熱的原因可分為感染性發熱和非感染性發熱，其中感染性發熱臨牀上最常見。

(1)發熱程度：以口腔温度為標準，發熱程度可劃分為：

1)低熱：體温37.3～38O℃。

2)中等度熱：體温381—39.O℃。

3)高熱：體温39.1～4l℃。

4)超高熱：體温在41qC以上。

(2)發熱的過程：發熱的I臨牀過程可分為以F三個階段：

1)體温上升期：特點為產熱大於散熱。臨牀表現：病人畏寒、無汗、皮膚蒼白，有時伴有寒戰。體温上升的方式有驟升和漸升。體温突然升高，在數小時內體温就上升到最高點，稱為驟升，如肺炎球菌性肺炎。體温逐漸升高，在數日內上升到最高點，稱為漸升，如傷寒。

2)高熱持續期：其特點為產熱和散熱在較高水平趨於平衡，體温維持在較高狀態。臨牀表現：病人顏面潮紅，皮膚灼熱，口脣乾燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少。此期可持續數小時、數天甚至數週，因疾病及治療效果而異。

3)退熱期：其特點為散熱大於產熱，散熱增加而產熱趨於正常，體温恢復至正常調節水平。臨牀表現：病人大量出汗，皮膚温度下降。退熱的方式有驟退和漸退。體温急劇下降稱為驟退，如大葉性肺炎;體温逐漸下降稱為漸退，如傷寒。體温下降時，由於大量出汗，體液喪失，年老體弱及患心血管病的病人，易出現虛脱或休克現象，表現為血壓下降、脈搏細速、四肢濕冷等，應密切觀察，加強護理。

(3)熱型：熱型是根據繪製在體温單上的體温曲線波動的特點所分的類型。l臨牀常見的熱型有以下幾種：

1)稽留熱：體温持續升高達39.O一40.O℃左右，持續數天或數週，24小時波動範圍不超過1℃。常見於傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

2)弛張熱：體温在39.0℃以上，但波動幅度大，24小時內體温差達l℃以上，最低體温仍超過正常水平。常見於敗血症等。

3)間歇熱：高熱與正常體温交替出現，發熱時體温驟升達39℃以上，持續數小時或更長，然後很快下降至正常，經數小時、數天的間歇後，又再次發作。常見於瘧疾等。

4)不規則熱：體温在24小時內變化不規則，持續時間不定。常見於流行性感冒、腫瘤性發熱等。

(4)體温過高病人的護理

1)密切觀察：測量體温，對高熱病人應每隔4_，J、時一次，待體温恢復正常3天后，改為每日2次;同時注意觀察發熱的臨牀過程、熱型、伴隨症狀及治療效果等，如病人的`面色、脈搏、呼：吸、血壓及出汗等體徵。小兒高熱易出現驚厥.應密切觀察，如有異常應及時報告醫生。

2)卧牀休息：高熱時，新陳代謝增快，進食量少，消耗增加，病人又大多體質虛弱，因此應卧牀休息，減少能量消耗，以利於機體的康復。護士還應為病人提供温度適宜、安靜舒適、通風良好的室內環境。

3)物理降温：體温超過39.0qC，可用冰袋冷敷頭部;體温超過39.5℃時，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大動脈冷敷。*行藥物或物理降温半小時後;應測量體温，並1做好記錄及交班。

4)保暖：體温上升期，病人如伴寒戰，應及時調節室温，注意保暖，必要時可飲熱飲料。

5)補充營養和水分：給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，

鼓勵病人少量多餐。鼓勵病人多飲水，以補充大量消耗的水分，促進代謝產物的排出。對不能進食的病人，遵醫囑給予靜脈輸液或鼻飼，以補充水分、電解質和營養物質。

6)口腔護理：高熱病人由於唾液分泌減少，口腔黏膜乾燥，機體抵抗力下降，極易引起日。腔炎症及潰瘍，因此，護士應在晨起、餐後：睡前協助病人漱口_保持口腔清潔，防止口腔感染，如口脣乾裂應塗潤滑油保護。

7)皮膚清潔：病人在退熱期常常大量l出稈，應及時擦乾汗液，更換衣服及牀單、被套，以保持皮膚清潔、乾燥，防止着涼。對長期高熱卧牀的病人，還應注意預防壓瘡的發生。

8)心理護理：觀察瞭解發熱各期病1人的心理反應，對體温的變化、伴隨的症狀給予合理的解釋，經常關心體貼病人，滿足病人的需要i以緩解其緊張情緒消除軀體不適。

9)健康教育：教會病人及家屬正確測量體温的方法、簡易的物理降温方法，並告知病人及家屬休息、營養、飲水、清潔的重要性。

Ⅱ.體温過低

(1)概念：體温在35.0℃以下，稱體温過低i常見予早產兒及全身衰竭帕危重病人。前者因體温調節中樞尚未發育完善，對外界温度變化不能自行調節;後者則由於末梢循環不良，特別是當環境温度較低、保暖措施不當時，機體散熱大於產熱，而導致體温下降。

(2)臨牀表現：病人表現為躁動、嗜睡，甚至昏迷i心跳呼吸減慢、血壓降低，輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。

(3)護理：若發現上述情況，應及時報告醫生，積極採取以下措施：

1)保暖：給予毛毯或加蓋被，足部放熱水袋，給熱飲料等，以提高機體温度，減少熱量散失，但對老人、小兒及昏迷病人，保暖的同時要注意防止燙傷。

2)提高室温：應設法維禱室温在24～26℃。

3)觀察：密切觀察病情及生命體徵的變化，每小時測量體温一次。

4)配合搶救：積極配合醫生作好搶救準備。

(二)測量體温的方法

1體温計的種類

(1)冰銀體温計的種類：包括口表、肛表、腋表，分別用來測量口腔、直腸、腋下温度。

(2)其他：如電子體温計、可棄式化學體温計、紅外線測温儀等。

2.測量方法

(1)用物：體温計放人彎盤內(墊紗布)或體温籃內，消毒液紗布，記錄本，筆和帶秒針的表。

(2)操作方法：測量前，檢查體温計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。備好用物攜至牀邊，確認病人，給予解釋，以取得合作。根據病人病情選擇合適的測量體温的方法：

1)口腔測温法：①將口表水銀端斜放於舌F熱窩，即舌繫帶兩側;②囑病人緊閉口脣含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要説話;③3分鐘後取出。

2)腋下測温法：①協助病人解開衣釦，擦乾腋窩汗液，將體温計水銀端放於腋窩深處，使之緊貼皮膚;②囑病人屈臂過胸夾緊體温計，不能合作的病人應協助夾緊手臂;③10分鐘後取出。

3)直腸測温法：①協助病人側卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部;②潤滑肛表水銀端，將其輕輕插人肛門3～4c“;③3分鐘後取出;④用衞生紙擦淨肛門處。

體温計取出後，用消毒紗布擦淨，準確濱數，將體温計甩至35℃以下，放到消毒液容器內消毒，記錄體温值;整理牀單位，協助病人取舒適體位。

(3)注意事項

1)測量體温前、後，應清點體温計總數。手甩體温計時要用腕部力量，勿觸及他物，以防撞碎。切忌把體温計放人熱水中清洗或放在沸水中煮，以防爆裂。

2)根據病人病情選擇合適的測量體温的方法：①凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術以及呼吸困難、不能合作的病人，不宜測口腔温度;②凡消瘦不能夾緊體温計、腋下出汗較多者，以及腋下有炎症、創傷或手術的病人不宜使用腋下測温法;③凡直腸或肛門手術、腹瀉，以及心肌梗死的病人不宜使用直腸測温法。

3)病人進食、飲水，或進行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘後測口腔温度;腋窩局部冷熱敷應隔30分鐘再測量腋温;灌腸、坐浴後須隔30分鐘，方可經直腸測温。

4)測口温時，當病人不慎咬破體温計時，應立即清除玻璃碎屑，以免損傷脣、舌、口腔、食管及胃腸道的黏膜;口服牛奶或蛋清以延緩汞的吸收;在病情允許的情況下，可服大量粗纖維食物(如韭菜等)，以加速汞的排出。

5)凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測體温時，應有專人看護，以免發生意外。

6)如發現體温與病情不相符合，應守在病人身旁重新測量，必要時可同時測口温和肛温作對照。

(三)水銀體温計的清潔、消毒和檢查法

1.水銀體温計的清潔、消毒

(1)目的：保持體温計清潔，防止交叉感染。

(2)消毒液：常用的有70%乙醇、1%過氧乙酸、l%消毒靈等。

(3)方法

1)水銀體温計使用後，全部浸泡於消毒容器內，5分鐘後取出，用冷開水沖洗後，將體温計的水銀柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器內浸泡，30分鐘後取出，用冷開水沖洗，擦乾後存放於清潔的容器內備用。

2)口表、腋表、肛表應分別消毒、清洗與存放。

3)消毒液和冷開水須每日更換，盛放的容器應每週消毒一次。

2水銀體温計的檢查方法水銀體温計需定期檢查，以保持準確性。方法：將所有體温計的水銀柱甩至350c以下，於同一時間放人已經測試過的400C以下的温水內，3分鐘後取出

檢視。若讀數相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動下降的體温計則取出，不再使用。

　二、脈搏的評估及護理

(一)脈搏的評估

1脈搏的概念隨着心臟的節律性收縮和舒張，動脈管壁相應地出現擴張和回縮，動脈這種有節律的搏動稱為脈搏。

2.正常脈搏的觀察及生理性變化

(1)正常脈搏的觀察

1)脈率：即每分鐘脈搏搏動的次數。在安靜狀態下，正常成人的脈率為60：100次/分。在正常情況下，脈率與心率是一致的;如脈率微弱難以測得，應測心率。

2)脈律：脈律是指脈搏的節律性。正常脈搏的節律均勻、規則，間隔時間相等，在一定程度上反映了心臟的功能。

3)脈搏的強弱：正常情況下脈搏強弱一致。t脈搏的強弱取決於心排出量、動脈的充盈程度、動脈管壁的彈性和脈壓大小。

4)動脈管壁的彈性：正常的動脈管壁光滑、柔軟，有一定的彈性。

(2)生理性變化：脈搏可隨年齡、性別、情緒、運動等因素而變動。一般同年齡女性脈搏比男性稍快;幼兒比成人快;老人稍慢;運動、情緒變化時可暫時增快;休息、睡眠時較慢。