2016衞生資格《外科主治醫師》考試高頻考點
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考點1：頸部腫塊的診斷
1.病史：要詳細詢問病史、發病年齡、腫塊最初發生部位、發展速度與全身症狀等。
2.體檢：主要看腫塊的部位、形狀、大小、數目、表面顏色、腫塊周圍血管充盈情況、活動頸部或吞嚥對腫塊的影響等。檢查時應用平坦手指掌面，檢查腫塊的大小、數目、形狀、及活動度、硬度、表面是否光滑、有無壓痛及波動或震顫感。腫塊與周圍組織及大血管的關係。惡性腫瘤一般質硬、固定、表面多不光滑，無壓痛。炎性腫塊有明顯壓痛並有白血球增高等現象。動脈瘤有擴張性波動和震顫感，平滑。海綿狀血管瘤質軟，表面不平呈淡蘭色。囊腫有波動感，平滑，加壓不能使其縮小。來自甲狀腺的包塊或隨吞嚥上下活動。
頸部腫塊，特別是懷疑為轉移性癌腫時，應詳細檢查甲狀腺、口腔、鼻咽部。頸部發現多個淋巴結腫大，應檢查周身淋巴結及肝、脾等。鎖骨上窩淋巴結腫大，應檢查肺、乳房、胃腸道、胰腺等臟器。急性炎性腫塊應伴有發燒、脈搏增快等全身症狀。
3.化驗及X線檢查：血象檢查對惡性淋巴瘤和炎性腫塊的診斷有一定意義，胸部X光片對肺結核、肺癌、縱膈腫瘤的診斷有價值，X線鋇餐檢查對胃腸腫瘤的發現有幫助。
4.病理檢查：頸部腫塊診斷不明，特別是疑為惡性腫瘤時，可切取活組織做病理檢查，在切取活組織時，如遇有組織軟韌的腫塊，應先做診斷性穿刺，觀察有無血液流出，以免將血管性腫物切開而導致嚴重出血。
考點2：感染性休克病因：
1.病原菌
感染性休克的常見致病菌為革蘭陰性細菌，如腸桿菌科細菌(大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等);不發酵桿菌(假單胞菌屬、不動桿菌屬等);腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽性菌如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病如流行性出血熱，其病程中也易發生休克。某些感染，如革蘭陰性細菌敗血症、暴發性流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)易併發休克。
2.宿主因素
原有慢性基礎疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長期接受腎上腺皮質激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細菌毒類藥物和放射治療，或應用留置導尿管或靜脈導管者可誘發感染性休克。因此本病較多見於醫院內感染患者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術後體力恢復較差者尤易發生。
3.特殊類型的感染性休克
中毒性休克綜合徵(TSS)TSS是由細菌毒素引起的嚴重症候羣。最初報道的是由金葡菌所致，近年來發現類似徵羣也可由鏈球菌引起。
考點3：粘連性腸梗阻
粘連性腸梗阻的表現：
(1)以往有慢性梗阻症狀和多次反覆急性發作的病史。
(2)多數病人有腹腔手術、創傷、出血、異物或炎性疾病史。
(3)臨牀症狀為陣發性腹痛，伴噁心、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。
體檢：
(1)全身情況：梗阻早期多無明顯改變，晚期可出現體液丟失的體徵。發生絞窄時可出現全身中毒症狀及休克。
(2)腹部檢查應注意如下情況：
①有腹部手術史者可見腹壁切口瘢痕;
②病人可有腹脹，且腹脹多不對稱;
③多數可見腸型及蠕動波;
④腹部壓痛在早期多不明顯，隨病情發展可出現明顯壓痛;
⑤梗阻腸襻較固定時可捫及壓痛性包塊;
⑥腹腔液增多或腸絞窄者可有腹膜刺激徵或移動性濁音;
⑦腸梗阻發展至腸絞窄、腸麻痺前均表現腸鳴音亢進，並可聞及氣過水聲或金屬音。
考點4：淋巴管瘤治療
治療原則
1.期待自愈療法。對較小侷限的淋巴管瘤，不影響功能又無礙美觀者，可以不治療，觀察隨診1-2年，無消退反而增大者再行治療。
2.囊性水瘤或海綿狀淋巴瘤都應予注射療法以減少併發症和爭取理想的美容效果。
3.淋巴管瘤繼發感染以不宜注射或手術治療，先行控制感染。
4.囊內出血並非注射時或手術療法的禁忌症。
5.手術治療。手術指徵：(1)頸、口底、眼臉部淋巴管瘤影響呼吸、進食、視力等功能，甚至危及生命者。(2)注射治療無效者。(3)巨肢、巨舌、巨脣影響功能及外觀，需進行手術整修者。(4)腹腔、縱隔等不能進行注射療法的淋巴管瘤。
用藥原則
一般性手術的預防性抗感染選用主要作用於革蘭氏陽性菌的藥物(如紅黴素、青黴素等)，體質差或併發感染者常聯合用藥，較常用為：作用於革蘭氏陽性菌的藥物(如青黴素)+作用於革蘭氏陰性菌的藥物(如氨卞青黴素)+作用於厭氧菌的藥物(如滅滴靈)。手術前後感染嚴重或有併發症者可根據臨牀和藥敏試驗選擇“B”和“C”項中有效的抗生素。
考點5：骨軟骨瘤治療
骨軟骨瘤惟一有效的治療方法是手術切除。以往考慮到該腫瘤將隨着骺板閉合而停止生長，且惡變率極低(單發性在0.5%～1%，多發性為2%左右)，出現局部疼痛、妨礙關節活動或壓迫血管、神經和臟器時，才是手術切除的指徵。
目前提倡單發性骨軟骨瘤一經確診，就應擇期手術切除。多發性骨軟骨瘤病變數目多，難以一次手術切除，採取數次或數十次手術切除腫瘤，病人難以接受，只能選擇性地切除那些有症狀或妨礙關節運動和伴發肢體畸形的骨軟骨瘤。
肢體畸形的矯形手術可視其複雜程度，可與腫瘤切除術一期完成，或分期手術。瘤體壓迫神經、血管或影響關節活動，以及蒂部外傷發生骨折的，均有手術切除的指徵。
手術的重點是從基底切除而不要剝離局部覆蓋的骨膜，軟骨帽和骨膜要一併切除，以免腫瘤復發，同時防止損傷骺板。
