執業藥師《藥學專業知識二》複習輔導
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解熱、鎮痛、抗炎藥及抗痛風藥
第一節 解熱、鎮痛、抗炎藥
解熱、鎮痛、抗炎藥又名非甾體抗炎藥(NSAID)，是一類具有解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕作用而非類固醇結構的藥物，通過抑制合成前列腺素所需的環氧酶而具有相同的藥理作用。
一、藥理作用與臨牀評價
(一)作用特點
NSAID 主要通過抑制炎症細胞的花生四烯酸代謝物一環氧酶(COX)，減少炎症介質，從而抑制前列腺素和血栓素的合成。
COX 有兩種同工酶：COX-1 和 COX-2。引起炎症反應的主要是 COX-2，而在人體組織如胃壁、腎、血小板則是 COX-1 的存在，它維護了相應器官的功能，具有生理作用。
非甾體抗炎藥按其化學結構與作用機制可分為水楊酸類、乙酰苯胺類、吡唑酮類、芳基乙酸類、芳基丙酸類、1，2-苯並噻嗪類、選擇性 COX-2 抑制劑(考點)
1.水楊酸類
代表藥阿司匹林、貝諾酯。
2.乙酰苯胺類
代表藥對乙酰氨基酚。
3.芳基乙酸類
代表藥吲哚美辛、雙氯芬酸、萘美丁酮等。
4.芳基丙酸類
代表藥布洛芬、萘普生。
5.1，2-苯並噻嗪類
本類藥又稱昔康類，該類藥對 COX-2 的抑制作用比對 COX-1 的作用強，有一定的選擇性。代表藥吡羅昔康、美洛昔康。
6.選擇性 COX-2 抑制劑
代表藥塞來昔布、依託考昔、尼美舒利。
(二)典型不良反應
NSAID 類以胃腸道不良反應最為常見。COX-2 選擇性抑制劑雖可避免胃腸道的損害，但存在心血管不良反應風險。
(三)禁忌證(考點)
1.禁用於妊娠及哺乳期婦女。12 歲以下兒童禁用尼美舒利。
2.消化道出血患者禁用阿司匹林;活動性消化性潰瘍、嚴重血液系統異常、嚴重肝腎功能異常、嚴重心功能異常患者禁用洛索洛芬;重度肝損患者禁用塞來昔布。
3.血友病或血小板減少症患者禁用阿司匹林;有心肌梗死病史或腦卒中病史者禁用塞來昔布。
(四)藥物相互作用
1.阿司匹林與其他 NSAID 類合用時療效並不增強，但可降低其他 NSAID 類藥的生物利用度，胃腸道副作用包括潰瘍、出血等風險增加，血小板聚集抑制作用增強，還可增加其他部位出血的風險。
2.對乙酰氨基酚長期大量與阿司匹林、水楊酸製劑或其他 NSAID 類藥合用時，可明顯增加腎毒性，包括腎乳頭壞死、腎癌及膀胱癌等。
3.本類藥除塞來昔布、萘丁美酮外與肝素、香豆素等抗凝血藥或抗血小板藥合用可增加出血風險。
D 類藥與利尿劑合用應補充足夠的水分，在治療開始前應監控腎功能，避免急性腎衰竭。
D 類藥與血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑對腎小球濾過有協同抑制作用，當腎功能受影響時症狀會加重。
6.通過腎前列腺素介導的作用，NSAID 類藥會增加環孢素的腎毒性。在合用期間要測定腎功能。對老年患者尤其需要仔細監測腎功能。
D 類藥與鋰鹽合用，可減少鋰鹽自尿排泄，增加鋰鹽血漿濃度，可能會達到產生毒性的濃度。
二、用藥監護(重要考點)
(一)權衡非甾體抗炎藥的獲益與所致潰瘍和出血的風險
(1)劑量均應個體化;只有在一種 NSAID 類藥足量使用 l～2 周後無效才更改為另一種。
(2)避免兩種或兩種以上 NSAID 類藥同時服用，因其療效不疊加，而不良反應增多。
(3)乙醇可致出血和出血時間延長，服藥期間應戒酒;
(二)關注 NSAID 藥潛在的心血管風險
NSAID 藥均具有潛在的心血管不良事件風險，伴有心臟病史者儘量選擇最小劑量。
(三)注意昔布類藥的類磺胺反應
昔布類藥有類磺胺藥結構，對磺胺藥有過敏史者和哮喘患者宜慎用。
三、主要藥品
對乙酰氨基酚
【適應證】用於中、重度發熱;緩解輕、中度疼痛，如頭痛、肌痛、痛經、關節痛、癌性疼痛等。為輕中度骨性關節炎的首選藥。
【注意事項】
(1)肝病者儘量避免長期使用。
(2)腎功能不全者長期大量使用本品有增加腎毒性的.危險，故建議減量使用。
(3)長期大劑量用藥應定期監測肝腎功能和血象。
吲哚美辛
Indometacin
【適應證】用於緩解輕、中或重度風濕病的炎症疼痛及急性骨骼肌損傷，急性痛風性關節炎，痛經等的疼痛。亦可用於高熱的對症解熱。
【注意事項】(1)消化性潰瘍、 潰瘍性結腸炎及其他上消化道疾病史者慎用。 (2)癲癇、帕金森和精神疾病患者，使用後可使病情加重。
雙氯芬酸
【適應證】用於各種急、慢性關節炎和軟組織風濕所致的疼痛，以及創傷後、術後的疼痛、牙痛、頭痛等。對成年人及兒童的發熱有解熱作用。雙氯芬酸鉀起效迅速，可用於痛經及拔牙後止痛。
【注意事項】(1)本品可增加胃腸道出血的風險並導致水鈉瀦留，血壓升高。
(2)胃腸道潰瘍史者避免使用。
布洛芬
lbuprofen
【適應證】用於緩解各種慢性關節炎的關節腫痛症狀。
【注意事項】對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏者對本品可有交叉過敏反應。
尼美舒利
Nimesulide
【適應證】用於慢性關節炎;手術和急性創傷後疼痛;耳鼻咽部炎症引起的疼痛;痛經;上呼吸道感染引起的發熱等症狀。
【注意事項】(1)老年人和輕中度腎功能不全者使用本品時儘管耐受性較好，但仍應注意觀察。
(2)有胃腸道潰瘍或出血史者慎用。
(3)有心肌梗死或腦卒中史者慎用。
第二節 抗痛風藥
痛風是因血尿酸增高及尿酸鹽結晶在關節和組織沉積而引起的一組綜合徵。
一、藥理作用與臨牀評價
(一)作用特點
抗痛風藥根據其作用機制分為：
(1)抑制粒細胞浸潤，選擇性抗急性痛風性關節炎藥。
(2)抑制尿酸生成藥。
(3)促進尿酸排泄藥。
(4)促進尿酸分解藥。
1.選擇性抗痛風性關節炎藥
秋水仙鹼的作用通過：
(1)抑制粒細胞侵潤和白細胞趨化。
(2)抑制磷脂酶 A2，減少單核細胞和中性白細胞釋放前列腺素和白三烯。
(3)抑制局部細胞產生 1L-6 等。
2.抑制尿酸生成藥
別嘌醇為黃嘌呤氧化酶(XOR)抑制劑，是目前常用抑制尿酸合成的藥物。主要作用在於：
(1)別嘌醇及其代謝物氧嘌呤醇均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少尿酸的生成，降低血尿酸和尿尿酸含量。
(2)防止尿酸形成結晶並沉積在關節及其他組織內，有助於痛風患者組織內尿酸結晶重新溶解。
3.促進尿酸排泄藥
代表藥丙磺舒、苯溴馬隆。
4.促進尿酸分解藥
人體內沒有分解尿酸的酶，外源性拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶可促進尿酸分解，將尿酸轉化為一種溶解性更好的尿囊素，是對抗痛風的另一治療途徑。
(二)典型不良反應
1.抗白細胞趨化藥(秋水仙鹼)
秋水仙鹼的不良反應與劑量大小有明顯相關性，口服較靜脈注射安全性高。
常見尿道刺激症狀，長期應用可引起骨髓造血功能抑制。
2.抑制尿酸生成藥
別嘌醇典型的不良反應有剝脱性皮炎、血小板計數減少、少尿、尿頻、間質性腎炎。
3.促尿酸排泄藥
少見尿頻、腎結石、腎絞痛、皮疹、斑疹、皮膚潮紅、瘙癢、膿皰、痛風急性發作;偶見骨髓造血功能抑制、類磺胺藥過敏反應;罕見再生障礙性貧血
(三)禁忌證
1.妊娠及哺乳期婦女、過敏者禁用。
2.骨髓增生低下及肝腎功能中重度不全者禁用秋水仙鹼。
3.2歲以下兒童禁用丙磺舒。
4.痛風性關節炎急性發作期，有中、重度腎功能不全或腎結石者禁用苯溴馬隆。
(四)藥物相互作用
1.選擇性抗痛風性關節炎藥
(1)秋水仙鹼可致可逆性的維生素 B12 吸收不良。
(2)秋水仙鹼可降低口服抗凝血藥、抗高血壓藥的作用，合用時需調整劑量。
2.抑制尿酸生成藥
(1)氯噻酮、依他尼酸、呋塞米、美托拉宗、吡嗪酰胺或噻嗪類利尿劑均可增加血尿酸含量。
(2)別嘌醇與氨苄西林同用時，皮疹的發生率增多，尤其在高尿酸血癥患者。
(3)別嘌醇與抗凝血藥如雙香豆素、茚滿二酮衍生物等同用時，抗凝血藥的效應可加強，應注意調整劑量。
(4)本品與硫唑嘌呤或巰嘌呤同用時，後者的用量一般要減少 l/4～1/3。
3.促尿酸排泄藥(丙磺舒)
(1)丙磺舒可抑制腎小管對吲哚美辛、萘普生及氨苯碸的排出，使後三者的血漿藥物濃度增高而毒性增加。丙磺舒可影響利福平和肝素的代謝，使後者的毒性增大。
(2)丙磺舒與水楊酸鹽和阿司匹林合用時，可抑制丙磺舒的排酸作用。
(3)有痛風石的患者同時使用本品與別嘌醇時，本品可加速別嘌醇的排出，而別嘌醇則可延長本品的半衰期，因此別嘌醇的有效劑量需適當增高，而本品發揮的療效則增加。
(4)利尿劑可增加血尿酸濃度，與本品同用時需調整本品劑量。
4.苯溴馬隆
(1)本品的促尿酸排泄作用可因水楊酸鹽、吡嗪酰胺等拮抗而減弱。
(2)本品可增強口服抗凝血藥的作用，故合用時應調整後者劑量。
二、用藥監護(重要考點)
痛風首選非藥物治療，包括禁酒(啤酒、白酒)
(一)堅持按痛風的分期給藥
按分期用藥：
(1)急性發作期常用非甾體抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)和秋水仙鹼。
(2)緩解期在關節炎症控制後 1～2 周開始抑酸藥別嘌醇治療。
(3)慢性期應長期(乃至終身)抑制尿酸合成，並用促進尿酸排泄藥(促使尿酸通過腎臟排泄的苯溴馬隆和丙磺舒)。
(二)謹慎選用秋水仙鹼
(三)痛風關節炎急性發作期禁用抑酸藥
(四)依據腎功能遴選抑酸藥或排酸藥
對腎功能正常或輕度受損者宜選苯溴馬隆;無腎或泌尿道結石者宜選丙磺舒;尿尿酸≥1000mg/24h，腎功能受損、有泌尿繫結石史或排尿酸藥無效時可選擇抑酸藥別嘌醇。
三、主要藥品
秋水仙鹼
【適應證】用於急性期痛風性關節炎。
【注意事項】
(1)用本品治療急性痛風，每一個療程應停藥 3 日，以免發生蓄積中毒，儘量避免靜脈注射或長期給藥。
(2)用藥期間應定期檢測血象與肝腎功能。
別嘌醇
【適應證】用於具有痛風史的高尿酸血癥，預防痛風關節炎的復發。
【注意事項】
(1)確保攝入充足的水分。
(2)用藥前及用藥期間應定期監測血尿酸及 24h 尿尿酸水平，作為調整劑量的依據，並定期監測血象及肝腎功能。
苯溴馬隆
【適應證】用於具痛風史的高尿酸血癥，慢性痛風性關節炎或痛風石伴高尿酸血癥者。
【注意事項】
(1)苯溴馬隆需在痛風性關節炎急性發作症狀控制後方能使用，並定期檢測腎功能以及血尿酸和尿尿酸變化。
(2)同時應用秋水仙鹼或非甾體抗炎藥(非阿司匹林或水楊酸類藥)預防痛風性關節炎急性發作。
記憶口訣：秋水仙鹼防治急痛風，靜脈注射用禁食;別嘌醇用做慢痛風，監測血象和肝腎。
