診所服務承諾書

甲方： 乙方：

甲方因家庭原因不方便按時在診所工作，為了更好的為當地居民提供健康服務，甲乙雙方本着自願平等、互惠互利的原則，現將原甲方名下＿＿＿＿＿＿交由甲乙雙方共同經營，為明確合作期間的權利和義務，甲乙雙方自願訂立協議如下：

1、 診所工作以甲方為輔 乙方為主，甲方自由安排上班時間，乙方需按國家及上級主管部門規定時間正常上班。

2、 在執業期間嚴格執行《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《護士條例》等有關法律、法規，從業人員必須持證上崗。

3、 合夥期限為＿＿＿年，自＿＿＿＿＿＿至＿＿＿＿＿＿＿止，乙方給付甲方固定分紅＿＿＿萬元（大寫＿＿＿＿＿＿＿），首款＿＿＿萬元（大寫＿＿＿＿＿＿＿＿），餘款＿＿＿＿萬元（大寫＿＿＿＿＿＿＿）與合同終止時交付甲方。

4、

5、 合夥期間，診所年審及上級檢查督導，甲方應予以協調配合。 乙方在合夥期內獨立核算、自主經營、盈虧自負，並承擔其醫療行為的一切責任，如發生重大醫療事故、違法違紀行為所造成的所有經濟損失和法律責任由乙方獨立承擔。

6、 甲乙雙方合夥期間均不得將診所轉租他人、不得以門診名義借貸、不得用門診部進行債務擔保、抵押。

7、 本協議自甲乙雙方簽字之日起即具有法律效力，甲乙雙方必須認真遵照執行，任何一方不得違約。

8、

甲方： 乙方：

年 月 日 本協議一式兩份，雙方各執一份。

口腔診所服務承諾

一，補牙：

1，單純補牙：玻璃離子三個月內，國產光敏半年內，進口光敏、3m（美國）公司材料一年內脱落，免費再補（正常磨耗除外）；

2，光敏貼面：正常使用半年內脱落免費重做（正常磨耗除外）；

3，活髓牙齲齒：單純補牙後，半年內出現疼痛需做牙髓治療只收治療費，免補牙費； 二，牙髓治療：

1，幹髓術治療半年內，塑化術治療、根管治療一年內出現疼痛免費重新治療（牙折裂除外）；

2，同一牙位換藥超過六次，免收換藥費及一次性器械費；

3，同一牙位牙髓治療連續換藥超過六個月仍不能結束治療，如患者需要轉院或醫生建議轉院治療，本門診所收費用憑票全額退還（該牙日後所發生的任何問題與本門診無關，患者簽字生效）；

4，充填體脱落參照（1）執行。

三，鑲牙：

1，活動假牙:

（1）半年內假牙修牙，重襯，墊底者免費處理。

（2）一年內正常使用的各類修復體因脱落，折裂需要加牙，接託，修卡環者免費處理，對因無法修理需要重做者僅收材料費。

2，固定假牙：

（1）烤瓷牙正常使用一年內出現斷裂，崩瓷現象，免費重做（人為因素除外）；

（2）活髓牙烤瓷修復後一年內出現疼痛，如需作牙髓治療者免費；

四，潔牙：

當次潔牙若出現牙結石未乾淨，當日內免費重新潔牙一次。

五，免責：

1，烤瓷牙套修復後，如果出現天然牙（患者本身的牙）橫向折斷或因牙周疾病導致天然牙鬆動或脱落，不屬於保修範圍；

2，大面積缺損及牙髓治療後建議全冠修復，而患者拒絕，致牙體折裂不屬於保修範圍。 3，正畸完成之後，未按時戴保持器導致復發，本門診不承擔任何責任，需重新矯治者收取相應費用。

4，因藥物過敏而引起的機體免疫變-態反應，本門診不承擔責任。

就診須知

您的`權力：

1，您有權獲知您牙病的發病原因，治療過程及轉規；

2，你有權獲知治療過程中的用藥及注意事項；

3，你有權獲知醫療過程中的收費明細及收費依據；

4，您有權獲知您的病歷資料，並要求醫生將您的病歷書寫規範；

5，您有權讓醫生保密您的個人隱私。

您的義務：

1，您有義務如實告之您的健康狀況，如：您是否患有高血壓，心臟病，傳染病，血友病等，您是否處於孕期，經期，哺乳期等，您是否在服某種藥物或接受某種治療。 2，您有義務遵守醫囑，按時複診及注意口腔衞生。

3，您有義務保管還您的病歷，複診時須帶病歷。