醫院感染管理考核標準自查報告（精選12篇）

工作在不經意間已經告一段落了，回顧這段時間的辛勤工作，存在着缺陷，讓我們一起來學習寫自查報告吧。那麼好的自查報告是什麼樣的呢？以下是小編整理的醫院感染管理考核標準自查報告，歡迎大家分享。

醫院感染管理考核標準自查報告 篇1

根據上級文件精神，我院感染管理工作進行了自查。

一、 建立健全了我院醫療廢物管理各級責任人

1、 由我院院長為主要責任人。

2、 由副書記親自掛帥主管全院感染管理工作

3、 不定時進行醫療廢物管理的培訓工作（全院各科室、相關科室及個人培訓，當場指導等）

4、 及時分析解決醫療廢物管理中出現的問題。

二、 不斷改進完善各項醫療廢物管理制度如：

1、 醫療廢物管理制度

2、 醫療廢物臨牀管理制度（如醫療廢物在科室內分為損傷性、感染性、病理性分類盛裝、標識等措施）

3、 制定醫療廢物暫存制度（如新建立了醫療垃圾暫存間）

4、 制定了醫療廢物收集時間和路線圖

5、 制定了醫療廢物意外事故發生時應急方案等

三、 進行培訓計劃

1、 建立了醫療廢物管理培訓計劃

2、 及時進行對本單位醫療廢物相關工作人員和管理人員進行相關培訓和安全防護以及緊急處理等知識培訓

3、 基本做到培訓有記錄、試卷、簽到薄等

四、 為接觸醫療廢物的工作人員配置手消等消毒物品，為特殊人員配備防護用品等。

五、 按照上級文件規定，不斷改進醫療廢物分類收集

1、 臨牀各個科室基本能做到按新的規定對醫療廢物進行分類收集

2、 為方便科室工作重新規定了醫療廢物回收時間為：每日上午7：30-8：30 下午 13：30-14：30兩次，送至醫療廢物暫存間。

3、 根據上級文件再次強調了輸液瓶，輸液袋必須按照感染性醫療廢物分類管理，各科室基本做到。

4、 我們所用醫療廢物的塑料袋及鋭器盒均由哈爾濱市醫療廢物回收站提供的，袋上噴有警示標示。

六、 建立了醫療廢物的暫存設施：醫療廢物暫存間由專人負責

七、 建立了醫療廢物的登記制度

1、 產生醫療廢物的科室

2、 醫療廢物袋上標識包括：時間、感染性、損傷性、病理性、重量。

3、 醫療廢物登記保存三年

八、 醫療廢物由回收單位哈爾濱市醫療廢物專業處理單位集中處理（每週兩次），醫療垃圾與生活垃圾必須分開

九、 建立了醫療廢物流失泄露、擴散意外事故的應急方案等。

醫院感染管理考核標準自查報告 篇2

按照上級關於開展醫院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理、報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，有重點，有部位，有措施的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理自查工作的順利開展。

職責明確、分工負責：各臨牀科室專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾，醫院感染監測得到有效落實，我院的監測制度有：

1.因醫院無條件對空氣、物表、手錶進行監測故無院感監控報告。

2.對使用中的消毒劑（酒精、碘伏、戌二醛等）每月監測一次。

3.對紫外線燈的強度每月監測一次。

4.壓力蒸氣爐（每個滅菌包有化學指示卡）每月監測。

5.一次性物品（注射器、輸液器等）用後即在作初步浸泡處理，然後統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。

6.手術室、產房、嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，並有相應的配套設施。設施、工作流程、醫療器械、器具、人員着裝符合《規範》要求。

醫療廢物管理方面：

1.醫療廢物產生地分類收集、運送暫儲存地、去向管理規範，有登記。一次性醫療用品儲存、使用及殘骸去向管理規範。

2.有相關工作人員職業衞生、安全防護措施及知識培訓。

手衞生管理方面：

1.有醫院的手衞生制度，並有具體落實措施。

2.抽查5名醫務人員手衞生知識掌握情況，均熟悉手衞生知識。

3.洗手設施符合要求。

通過自查我們還存在諸多問題：

1.職工院內感染知識與控制意識淺薄，個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格。

2.部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強。

3.手術室、產房建築設計不夠合理。

4.院內感染控制細節做得不夠。

5.院內感染登記不全，有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。

6.對傳染病卡的填報工作欠缺認真。

針對我院存在的問題，認真分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

1.建立組織，明確職責，責任到人，健全完善制度約束人。

2.經常性到病案室查看病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。

3.制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

4.抓好宣傳教育、培訓工作，對新畢業醫護人員進行了培訓及考核，對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識考核。

5.開展室內室外衞生大清掃，整頓死角。

6.做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度並貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定和健全一整套科學實用的管理制度來規範醫院有關人員的行為，並認真貫徹執行，對於提高防範意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、繼續抓好臨牀各科室消毒隔離、感染監控工作。

醫院加強對各臨牀科室的消毒隔離、感染監控工作。定期不定期檢查，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重複使用的物品嚴格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。

1.每天到科室瞭解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記並上報院辦，並進行相應處理。

2.醫院應認真搞好環境衞生、室內衞生、個人衞生和飲食衞生，加強對病人的衞生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

五、繼續管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在一次性用品購進中，加強管理工作，嚴格查證、檢查質量。對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離牆存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由於嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒並記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達100％。

六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，組織開展醫療事故處理條例，消毒、安全知識培訓等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

醫院感染管理考核標準自查報告 篇3

根據上級下發的《北京市衞計委關於開展區醫療中心及基層醫療機構醫院感染專項督導的通知》，我社區衞生服務中心組織人員對各科室進行了認真自查。現總結報告如下：

一、自查結果

1.我院已經成立了醫院感染管理小組，全面負責醫院感染監控管理工作，制定了醫院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責，制定了醫院感染管理制度、監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期或不定期在全院範圍內進行醫院感染監測。每月進行一次院感質控並有登記。

2.加強對重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科、口腔科、婦科等科室的感染質控工作。

3.嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作。

4.按照醫療廢物處置規範，與北京二清集團簽訂醫療廢物轉運協議，按照規範流程收集、暫存、轉運醫療廢物，並做好交接記錄，確保我院醫療廢物處理流程規範到位。

5.治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衞生及空氣、物表消毒工作，並做好登記。工作中嚴格執行規章制度和操作流程，每月做好空氣培養工作。

6.口腔科嚴格遵守口腔科消毒規範及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進入口腔內的所有診療器械必需達到一人一用一滅菌的要求，工作人員做好個人防護。

7. 醫院感染管理小組對一次性醫療用品的採購、管理和使用後處理履行監督檢查職責。凡購入我院使用的一次性醫療衞生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標誌，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊，物品存放於陰涼乾燥，通風良好的物架處。一次性醫療用品使用後採取毀形消毒措施。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題

1.手衞生依從性不高

2.幹手設備不完善

3.缺少醫用織物管理制度

4.缺少醫院感染管理委員會會議記錄

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，加強醫院感染的基礎知識及手衞生知識提高醫務人員手衞生依從性。

2.配備一次性幹手巾

3.制定醫用織物洗滌制度及管理制度

4.定期召開醫院感染委員會議，並及時進行記錄。

醫院感染管理考核標準自查報告 篇4

根據衞生局開展感染管理專項檢查精神，進一步加強醫院感染管理，增強醫院感染防控能力，保障人民羣眾的健康。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，於20xx年xx月對我院醫院感染工作進行了自查，現將自查結果彙報如下：

一、醫院感染組織機構

1、領導掛帥，一把手親自抓，分管院長具體抓。成立了醫院感染管理委員會，醫院感染管理小組，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，每季度召開專項工作會議，每月下科室進行檢查督促醫院感染工作，日常隨時深入科室進行監督檢查，由於領導重視，各級職責明確，運轉良好。

2、醫院感染管理小組負責日常醫院感染工作。

3、經常查看病歷，做好醫院感染病例漏報檢查工作。

4、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

5、抓好宣傳教育、培訓工作，每月對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識培訓，每年考核2次。

6、醫院感染方面每月、每季有資料報表及分析，至今傳染病漏報率為0。

二、完善監測制度，醫院感染監測得到有效落實：

1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手一次。

2、對使用中的消毒劑（灑精、碘灑、戌二醛等）每月監測一次，含氯消毒劑每天監測。

3、對紫外線燈的強度每2月監測一次。

4、壓力蒸氣爐（每個滅菌包有化學指示卡）。

5、一次性物品（注射器、輸液器等）用後毀型統一回收。

6、藥劑科對抗菌藥物的使用有嚴格的監測制度。

7、醫院感染管理小組對重點科室採取定期監測與不定期抽查相結合。

8、全院各重點科室手術室、產房、供應室的細菌監測都能基本達標。

9、加強對醫院感染防控重點環節的管理，手術部位感染率為0，留置導尿等有創操作感染率1%。

10、醫務人員嚴格落實手衞生規範，嚴格執行無菌技術操作和醫院隔離技術。

三、存在問題：

1、有個別科室對院內感染工作不重視，院感文字記錄不全。

2、無菌溶媒、消毒液未寫開啟日期。

3、利器盒使用不規範，無菌缸未及時更換。

4、個別護士無菌操作執行不夠嚴格，如：治療時未戴口罩等。

四、整改措施：

1、消毒、滅菌觀念有待加強。

2、院感記錄及時記錄。

3、加強醫務人員職業安全防護，進一步加強無菌技術操作及無菌物品的使用。

4、嚴格落實《醫療廢物管理條例》，規範管理醫療廢物。

5、對醫護人員進一步加強培訓和學習。

醫院感染管理考核標準自查報告 篇5

按照《縣衞生局關於轉發的通知》（睢衞【20XX】103號）文件指示精神和《醫院感染管理辦法》，認真查找我院在醫療活動過程中醫院感染和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制感染事件的滋生，增強醫院防治能力，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導班高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，開展自查自糾工作，現將情況彙報如下：

一、加強組織領導

我院成立了院內感染管理小組，以一把院長為首的院感組，指定專人負責全院的控制工作，並對科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科室的院內感染工作進行督促、檢查。各臨牀科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們發現存在以下問題：

1、個別醫務人員院內感染知識與控制意識淺薄；

2、部分科室消毒設施不全；

3、院內感染控制制度不全面；

4、院內感染細節做得不夠。

針對我院存在的問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

一、進一步完善制度並落實，管理制度是搞好醫院感染的基礎和主要保證。制定一套科學實用的管理制度，健全完善院內感染管理、科室消毒隔離、院內感染報告、危重病例討論、死亡病歷討論、轉診制度、醫療廢棄物處理等制度，來規範有關人員行為。加強制度的建設和學習，並認真貫徹落實執行，對於提高防範意識，降低醫院感染的發病率極為重要。

二、加強消毒供應室的消毒管理工作，院領導非常重視供應室的建設，為改善消毒條件，在資金緊張情況下，又規範了供應室的流程佈局，並重新裝飾，使其整潔、美觀、合理。堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放淨物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開。

三、醫院認真搞好環境衞生、室內衞生、個人衞生和飲食衞生，加強對病人的衞生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

四、加強感染知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識，結合本院實際，組織開展預防院內感染的專題講座，增強大家預防、控制醫院感染意識，進一步提高我院預防、控制醫院感染水平。

醫院感染管理考核標準自查報告 篇6

我中心高度重視醫院感染管理工作，並高度重視醫院感染管理的自查工作，在區衞生局的領導下，於20xx年上半年間在全院範圍內開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以中心感染管理的重點部門和重點科室為重點，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況彙報如下：

一、自查結果：

醫院感染工作的目的在於有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

2.嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

3.按照醫療廢物處置規範，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

4.抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，並實現網絡直報。

通過以上工作，我中心未發生一例醫院感染事件。

二、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。

4.進一步按照醫療廢物處置規範，抓好醫療廢物處置工作。

5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零；嚴格掌握診斷標準，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。

6.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衞生知識。

7.加強三基三嚴培訓與強化訓練，組織嚴格考試對不合格人員待崗學習，合格後方能上崗。

醫院感染管理考核標準自查報告 篇7

參加國家衞計委組織的“陝西省血液透析丙肝感染事件及專項檢查”視頻會議後，我院領導高度重視，及時成立了醫院血液透析及醫院感染自查領導小組，並及時安排自查自糾。現將自查情況報告如下：

一、部門佈局流程識別

佈局合理，人、物、乾淨、髒水流向符合工作要求，各透析單元設置符合要求，水處理室合理，有專用配液室和配液桶處理室。操作規範。

二、醫院感染管理制度和消毒管理制度執行情況

嚴格執行醫院感染管理制度和消毒管理制度、無菌技術操作規程和標準預防措施。患者在透析治療前應進行傳染病檢測，每半年複查一次。目前我院透析患者均為正常患者。如果有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病，建議轉到傳染病醫院透析治療。我院所有患者均使用一次性血液透析器和透析管道，但沒有複用血液透析器和透析管道。各種清洗消毒操作規範，記錄詳細。每個區域都有非接觸式流水洗手、幹手設施和醫用洗手液。嚴格執行手部衞生習慣。每個透析單元都配有快速手部消毒劑，以提高工人手部衞生的依從性。

三、醫務人員的管理

着裝規範、工作帽、一次性醫用外科口罩等。進行侵入性手術，戴一次性醫用外科手套，一人使用更換。嚴格執行職業安全防護措施，防護用品、職業暴露治療項目配備齊全，使用操作規範。工作人員應每半年嚴格檢測一次傳染病。

四、加強透析用水、透析液製備和輸入過程的管理和質量監控

嚴格執行透析液的配製。成品甲、乙透析粉具有國家美國食品藥品監督管理局頒發的“準”註冊證書。透析用水和透析液細菌每月監測一次，手部衞生消毒效果、空氣淨化效果、物體表面消毒效果每季度監測一次，內毒素每季度監測一次，透析用水化學污染物每年監測一次。

五、加強各項管理

一次性醫療用品和消毒物品合格，嚴禁重複使用。無菌和滅菌物品管理規範。分類，分櫃存放，在有效期內。

根據每項制度，逐項檢查發現存在以下不足：

1、倉庫面積小，乾濕物品不能分開存放；

2、倉庫的貨物存放要求離地5cm，離牆20cm，離天花板50cm，不盡人意。

針對上述缺點，整改如下：

1、倉庫問題已經上報醫院部門，等待倉庫整改。

2、將倉庫中的物品重新放置以滿足要求。

醫院感染管理考核標準自查報告 篇8

參加國家衞計委組織的關於“陝西血液透析丙肝感染事件及專項檢查”電視電話會議後，我院領導高度重視，及時成立醫院血液透析及醫院感染自查領導小組，及時安排自查自糾，現將自查情況彙報如下：

一、科室佈局流程標識方面

佈局合理，人、物和潔、污流向滿足工作需求，每個透析單元設置符合要求，水處理間合理，有專門配液間和配液桶處理間。各項操作規範。

二、醫院感染管理制度和消毒管理制度落實情況

嚴格執行醫院感染管理制度和消毒管理制度、無菌技術操作規程和標準預防措施。患者接受透析治療前須檢測傳染病，每半年複檢一次。我院目前透析病人均為正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病患者建議轉至傳染病醫院進行透析治療。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在複用血液透析器和透析管路。各種清洗、消毒操作規範、記錄詳實。各區域有非接觸式流動水洗手，幹手設施，醫用洗手液。嚴格執行手衞生操作規範。每個透析單元均配備快速手消毒劑，以便提高工作人員手衞生的依從性。

三、醫務人員管理情況

着裝規範，戴工作帽，一次性醫用外科口罩等。進行有創操作，戴一次性醫用外科手套，且一人一用一更換。嚴格執行職業安全防護措施，防護用品，職業暴露處理物品配備齊全，使用、操作規範，工作人員嚴格傳染病檢測1次/半年。

四、加強透析用水、透析液製備和輸入過程的管理和質量監測

嚴格執行透析液製備，成品A液、B透析粉有國家食品藥品監督管理局頒佈的“準”字號註冊證，透析用水、透析液的細菌監測1次/月，手衞生消毒效果監測和空氣淨化效果、物體表面消毒效果監測1次/季度，內毒素監測1次/季度，透析用水化學污染物監測1次/年。

五、加強各種物品管理

一次性使用醫療用品和消毒物品合格，嚴禁重複使用。無菌物品和消毒類物品管理規範。分類、分櫃存放，均在有效期內。

針對各項制度，逐項檢查，發現存在以下不足之處：

1、庫房面積小，不能實現乾濕物品分開存放；

2、庫房內存放物品要求離地5cm，離牆20cm，離天花板50cm，物品存放不合要求。

針對以上不足之處，整改如下：

1、庫房問題已上報院部，等待整改庫房。

2、庫房內物品重新擺放，讓其符合要求。

醫院感染管理考核標準自查報告 篇9

為了進一步規範醫院感染管理，有效控制醫院感染的發生，保障患者醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》的要求，現將20xx年第二季度我院院感工作情況進行反饋。

今年4-6月份，在各個臨牀科室全體醫護人員的積極參與和配合下，醫院感染管理工作平穩進行，未出現感染爆發流行，現將具體情況彙報如下：

一、提高認識，加強學習，不斷促進醫院感染工作的發展和開展，第二季度進行了兩次全體員工的院感知識培訓，並不定期在醫院微信羣裏發送院感知識，使全院員工便於看到，對新員工進行了崗前培訓，經考核全部合格。

二、通過加強院內感染的監測、自查及上級領導來院檢查給予的指導意見，根據我院的實際情況進行了院感監測方面的改進，對有關院感的各項制度、操作流程進行了更新，使本院的院感防範工作得到了提高；加強了手衞生的學習，使手衞生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫院內交叉感染的發生。

1、院內感染的發生率、漏報率。

4-6月份共計病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無漏報，全院病人病原體送檢人數xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內感染的）。

2、對於多重耐藥菌感染，我們院感辦也採取了措施，發現有耐藥菌感染者，由檢驗科電話通知院感監測人員，院感人員再到病人所在科室進行督導、干預處置，並提醒大家加強手衞生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發。

3、抗生素的合理使用。

內科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閲顯示，通過不斷反饋和醫務科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現象明顯減少，並提高了血常規、病原學的送檢率，個別不合理使用的，已反饋到所在科室。

外科：手術圍術期抗生素的使用，對於手術病人預防用抗生素的，術前帶入手術室的達xx%，肛腸科手術術前半小時用抗生素者達xx%，一類切口預防用抗生素使用率xx%，術後使用抗生素超過3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，並組織大家學習合理使用和抗生素原則。

4、醫務人員職業暴露在日常的'工作中也很重要，通過學習大家提高了認識，今年第一季度，工作人員無人因職業暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規程做，養成好的習慣。

5、存在的問題：個別醫生在感染處置方面意識較差，感染出現後，未及時予以送檢病原體及藥敏培養；有些入院時尿常規異常，未予以複查；分析原因是醫生對病原學檢查觀念差；院內感染漏報現象仍存在，對於漏報存在原因，主要是醫生忙於日常醫療工作，對此項工作還不夠重視而致，另外，手術後預防用抗生素超過72小時現象仍有，原因是醫生的用藥習慣及使用抗生素的觀念而致。

綜合上述問題，希望各科室在今後的工作中加強院感知識學習，按照抗生素應用管理規範用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫院管理的重要組成部分，是醫療質量的重要保障，院感工作責任重大。並就院感工作近期重點安排如下：

1、今後各科室要高度重視院感控制，加強院感知識學習，強調手衞生和標準預防的重要性，並認真落實。

2、根據《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》規範應用抗生素，控制一類手術切口預防應用抗生素，治療應用抗生素也要嚴格掌握指徵，減少多重耐藥菌感染，強化病原體送檢意識。

3、提高手衞生依從性管理，加強監測。

4、醫院感染病例及時上報，如有漏報、遲報者與獎金結合，加大懲罰力度。

醫院感染管理考核標準自查報告 篇10

通過學習衞生部、省衞生廳、平頂山市衞生局、醫療集團相關文件及相關會議精神，高度重視醫療安全工作，並對本單位醫院感染管理工作進行了認真的自查。現將自查結果彙報如下：

在日常工作中十分重視醫院感染管理工作，定時對全體工作人員開展醫院感染管理相關的法律、法規、規章制度培訓，定期考核，考核結果與經濟收入掛鈎。

感染與非感染病人分開，病房定時通風換氣，地面濕式清掃。病人的衣服、牀單、被套、枕套每週更換1次。如有體液污染，用1：100的84消毒液浸泡30分鐘後清理。

清潔區、污染區分區明確，標誌清楚。醫務人員進入室內都能衣帽整潔，在各種操作前，嚴格按照六步洗手法洗手。嚴格執行無菌操作規程，執行一人一針一管一帶，治療車上物品排放有序：上層為清潔區，下層為污染區。每日用紫外線照射操作枱60分鐘。紫外線燈管與操作枱高度小於一米，新燈管強度＞100uw/c㎡，使用中強度＞100uw/c㎡。每週用酒精棉球擦拭2次，每日進行日常監測（包括：燈管應用時間，累計照射時間，使用人簽名），每半年監測1次照射強度。

輸液卡上填寫藥物配置時間，配置超過2小時後不得使用。各種溶媒開啟後超過24小時不得使用。各種注射及手術部位用碘酊棉球擦拭2遍，再用酒精棉球脱碘2遍，時間不得少於3分鐘。碘酊、酒精應密閉保存，每週更換2次，容器每週滅菌2次。無菌敷料缸應每天更換滅菌。

各種器械在戊二醛原液中浸泡10小時以上，用無菌器械取出後用無菌生理鹽水沖洗，擦乾放入無菌盤中備用。體温計、壓舌板、止血帶每日使用後用1：100的84消毒液浸泡30分鐘後擦乾備用。血壓計袖帶清理同上。每週六消毒一次。對84浸泡液每日監測一次，對戊二醛溶液每週監測一次。

工作中加強普遍防護原則，接觸被病人體液污染的各種物品均應帶口罩、帽子、防護鏡、工作衣、手套。應掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防鋭器刺傷。用過的一次性注射器、輸液器必須毀形，剪掉的針頭放在鋭器盒內，外套黃色塑料袋，剩餘部分應1：50的84消毒液中浸泡30分鐘後存放，並套上黃色塑料袋。

成立藥事管理委員會，加強對抗感染藥物使用的管理，制定合理的用藥規章制度，並監督實施。

一次性使用無菌醫療用品的採購，必須有專人負責建立登記賬冊。物品存放於乾燥陰涼、通風良好的物架上。科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效。一次性醫療物品使用後，必須進行消毒毀形，做好無害化處理，禁止重複使用和迴流市場。

嚴格執行《醫療廢物管理條例》，建立嚴格的污物分類收集制度，鋭器不得與其他廢棄物混放，分散的污物袋定期收集。

各科室嚴格履行在醫院感染管理中的職責，發現醫院感染病例，按要求填寫《醫院感染病例報告卡》，並於24小時內上報上級衞生行政部門，醫院感染管理委員會每週對衞生所各項工作詳細檢查1次 ，對發現的問題及時指出，並給與解決。

嚴格要求認真執行《藥品不良反應報告制度》，門診發現可疑不良反應，需進行詳細記錄、調查，按要求填寫報告並報藥品不良反應監測小組。

存在的問題：

1.房屋為六十年代所建均已報廢，面臨重建問題。因此治療室、換藥室、注射室佈局不合理合理；我們也曾反覆改建，但佈局仍不滿意。

2.回收醫療垃圾不及時，最多一個月來收一次，不符合醫療垃圾在醫療單位存放不得超過48小時的規定。

對於發現的問題領導認真對待，嚴格要求，確保安全醫療。

醫院感染管理考核標準自查報告 篇11

為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制的意識不強，科室執行力不夠，以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、通過形式多樣的培訓教育，採取多種措施的督促檢查，每月院裏定期召開質量考核大會，進行全院醫院感染存在問題進行反饋分析，讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力，實現醫院全員參與，與其他部門同心協力，在各科室積極配合下，完成各項醫院感染管理工作，將感控落到了實處。我院按照盟衞計委專項督導工作方案要求及調查表內容，結合實際，認真查找醫院感染管理工作中的不足。自查報告如下：

一、醫院感染管理體系

（一）醫院感染管理組織體系

1、我院醫院感染管理組織體系健全，設有醫院感染管理委員會，主任由主管院長擔任，委員包括醫院感染管理部門、醫務科、護理部、臨牀科室、消毒供應中心、手術室、檢驗科、藥劑科、總務科、器械科等主要負責人。

2、2013年成立醫院感染管理科，由3名醫院感染管理專職人員組成，人員構成為主任醫師、副主任護師、衞生管理初級師。

3、在臨牀科室成立醫院感染監控小組，由科主任、護士長、感控醫生、感控護士組成。

（二）相關人員培訓情況

1、醫院每年選派醫院感染管理科及臨牀相關科室成員參加內蒙古自治區醫院感染管理質量控制中心培訓。

2、醫院感染管理科每年組織4次醫院感染管理知識的全員培訓；組織一次對保潔員、新上崗職工的培訓。培訓形式多樣，多以考試、講座、現場示範等形式進行。

3、全院各科室每季度進行一次醫院感染管理知識的培訓，能夠做到全院參加並有記錄、有課件。

（三）醫院感染管理規章制度、崗位責任的制定及落實情況

根據醫院感染管理法律法規不斷修訂和完善醫院感染規章制度和崗位職責。2016年根據《醫院感染相關法律法規文件彙編（2016版）》、2013年版原有的《醫院感染管理規範》、《消毒技術規範》《醫院隔離技術規範》重新修訂為《醫院感染管理手冊》並下發各個科室。

醫院感染管理科成員嚴格按照醫院感染管理規章制度開展工作，通過每月考核督導檢查各科室規章制度落實情況，發現問題及時反饋並監督整改。在每月考核過程中重點檢查：

1、院內各科室細菌監測情況

2、含氯消毒劑配比、濃度監測記錄及濃度試紙使用情況。

3、防刺針盒的使用、外包裝毀型、拖布標識、紫外線燈管表面潔淨程度以及醫療廢物分類、交接、登記情況。

4、多耐、傳染病一覽表標識、消毒隔離、記錄情況。

5、院感病例報告情況。

6、感染管理工作手冊、醫院感染管理自查記錄本、消毒登記本、院感病例登記本記錄情況。

7、全院抗生素使用及上報情況。

8、檢驗科上報醫院主要感染菌分佈及細菌耐藥性監測情況。

9、洗手液、器械液、無菌溶液、藥品有效期及使用情況。

10、各科醫護人員個人防護情況、手衞生情況。

11、無菌包、器械清洗、使用及一次性物品、滅菌物品使用情況。

每月全院各科室對所在科室醫院感染管理相關規章制度的落實情況進行自查，發現問題及時進行整改並對原因以及整改情況進行分析，每年對所在科室的醫院感染管理現狀進行分析。

二、重點部門和重點環節醫院感染管理

（一）血透室醫院感染管理

我院血透室成立於1999年，在醫院的高度重視與支持下，規模逐漸壯大。目前，血透室已由最初3名醫護人員、發展到24名醫護人員、醫生7人、護士15人（包括助理護士1人，主要配液），20台血透機。現在，每月平均血透人次能達到916人次。目前我院血透室醫院感染管理情況如下：

1、血透室在不斷地發展過程中取締了血液透析器的複用，大大降低了感染風險。

2、在日常工作中嚴格執行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關診療技術規範和操作規程。

3、環境符合醫院感染控制的要求。清潔區能夠達到《醫院消毒衞生標準》中規定III類環境的要求；採用潔淨屏24小時進行空氣消毒；每次透析結束後對透析間內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。

4、根據醫院感染管理需要，建立醫務人員通道和患者通道。醫務人員進入清潔區穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時遵循醫療護理常規和診療規範。

5、定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保符合質量要求。每次消毒和沖洗後測定管路中消毒液殘留量，確保在安全範圍內。

6、每月對透析用水、透析液進行1次細菌培養；每三個月對透析液進行1次內毒素檢測；每年對透析用水的化學污染物情況進行測定；每週對軟水硬度及遊離氯進行檢測。一旦發現問題，立即查找原因並及時整改。

7、4月10日血透室非觸摸式水龍頭更換觸摸式水龍頭預防感染的發生。

8、血透室存在不足

（1）無污物處理區

（2）牀單元使用面積不少於3.2平方米。

（3）透析單元間距滿足醫療救治及醫院感染控制的需要。

（二）環境清潔

我院各科室在日常工作中嚴格執行消毒隔離制度，拖布能夠做到分區使用，並做好標識；抹布能夠做到一桌一抹布，並且顏色區分清楚。每日對空氣、地面、物表消毒兩次，遇到明顯污染隨時去污、清潔與消毒，並作好相應記錄。臨牀科室空氣消毒採用紫外線燈照射消毒；重點科室空氣採用潔淨屏消毒；手術室、ICU、供應室採用層流淨化消毒；全院採用含氯消毒劑對地面、物表進行消毒。

（三）手衞生

20xx年參加自治區醫院感染質量控制中心培訓後我院將手衞生作為院感工作的重點。通過完善重點科室手衞生設施，將原有的水龍頭更換為感應式水龍頭；多次組織手衞生知識的培訓、在烏市感控公眾號上不定期發佈手衞生知識並將手衞生作為科室培訓的重點；每月對各科室醫務人員的手衞生依從性、正確率進行考核，發現問題及時反饋、督導其整改。通過加強管理與培訓，目前我院醫務人員手衞生意識、手衞生依從性及正確率有明顯提高。

醫院感染管理考核標準自查報告 篇12

我科在院領導和感染管理委員會的領導下，根據《醫院感染管理規範》、《消毒技術規範》和《傳染病防治法》等有關文件與規定，制定相應的院內感染控制計劃，並組織實施，及時監測效果，及時修訂措施，使我院院內感染髮生率控制在較好的範圍內，無院內感染的暴發流行。現將自查情況彙報如下：

一、完善管理體系，發揮體系作用

1、為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年年初重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨牀科室感染監控小組，完善了三級網絡管理體系。在工作中，遇到需要多科室協調和配合時，及時彙報主管領導解決問題。

2、在感染管理委員會和院領導的支持下，醫院感染管理部分加入了我院的醫療護理質量督察中，制訂了相應的獎懲辦法。

二、醫院感染監測方面

我科負責全院醫院感染髮病情況的監測，定期對醫院環境衞生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時彙總、分析監測結果，發現醫院感染存在的危險因素，尋找有效的預防和控制辦法。通過監測—控制—監測，最終減少和控制醫院感染的發生，提高醫療護理質量。

1、病歷監測

對院感病例採取隨機調查模式(在院病歷，防止漏報)，真實瞭解我院的醫院感染率的基線，密切觀察院內感染髮生情況，既做到對病人的過程管理，同時也是對管牀醫生的持續培訓，能及時發現醫院感染病例，防止醫院感染的暴發流行。

2、環境監測方面

加大了監測範圍和內容，去年轉念對全院環境採樣223份，合格211份，合格率為94.6%。重點科室手衞生採樣34份，合格32份，合格率為94%。對於不合格的者，及時查找原因並重新採樣。

3、對我院使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行了備案。

三、加強醫療廢棄物管理，規範相關制度

按照近期相關衞生部門對我院醫療廢物的專項檢查結果，我院認真對照條例、管理辦法開展了自查、自糾、整改。

1、組織制度的建設。有健全的醫療廢物管理組織，有規章制度，工作職責，工作流程，有醫療廢物流失，泄漏，擴散，意外事故時的應急預案，責任分工明確，有專人負責日常醫療廢物的監管。

2、硬件的配備，基本上符合醫療廢物的安全管理要求。有密閉的收集容器，有專用的運送工具，修建了新的醫廢暫存間，有紫外線消毒及上下水，能夠有效的防止滲漏和遺漏。按照執法大隊的要求，對於部分不明確及不規範的指示與標識已經做了更換和調整。

3、分類收集，能夠嚴格區分損傷性，感染性，病理性，藥物性，化學性醫療廢物，已更換檢驗科的消毒高壓蒸鍋，對需要消毒滅菌處理的醫廢做到先消後轉。已經制作新的封口用標籤，封口有註明產生地名稱，類別，時間等。

4、人員的培訓，能夠定期對全院的醫務人員，包括隸屬的下屬單位進行醫療廢物相關的法律法規，專業技術，安全防護，緊急處理等相關知識的培訓和考核。有培訓資料和考核試卷。

5、院內各科室能夠每天按照規定的時間及路線及時將醫療廢物收集，運送至暫存地，對於暫存處管理，有專人負責，有明顯的各種警示標誌，要養成隨手關門的習慣。

6、能夠按照醫療廢物的安全管理要求，將醫療廢物交與有資質的成都骨科醫院進行集中處置，並簽署了委託處置協議書，建立和規範了醫療廢物的轉移聯單，有記錄，有資料。

7、嚴格按照衞生、環保等部門的相關規定，高度重視污水的排放工作。認真按照國家相關標準規劃、設置污水處理系統。

四、加強傳染病報送管理

建立完善醫院直報系統，做到報送及時、準確、規範。健全了相關組織機構及規章制度，成立了由院長任組長的預防突發公共衞生事件領導小組及傳染病防治領導小組，從院領導到傳染病管理的相關人員，進行了具體的分工，做到了分工明確，相互配合，職責分明。

為規範傳染病的管理，規定了全體醫務人員必須進行傳染病相關知識培訓，對全院醫務人員進行傳染病相關知識定期培訓。

嚴格執行了傳染病疫情報告制度，報告疫情有專人負責。對於突發公共衞生事件制訂了處置予案，一旦發生突發公共衞生事件，由相關人員立即報告院傳染病防治領導小組並採取相應的措施

1、人員學習不夠，決定以後在每年定期培訓學習的基礎上適當增加；

2、制度還需進一步落實；

3、有關傳染病管理的硬件條件還需進一步改善；

4、門診日誌項目不齊，現已按排重新印製

五、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。

1、對在崗醫務職工進行了醫院感染概論、醫療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為97%；對醫院護工及相關工作人員進行了醫院感染知識培訓。

2、採取多種形式的感染知識的培訓，定期進行無菌操作考核及院感知識考核，增加了臨牀醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。

六、存在問題

1、臨牀感染管理小組沒有充分發揮其作用，科室院感管理工作落實不夠。

2、感染監測結果沒有定期向臨牀科室反饋

3、部分臨牀科室醫生對院內感染重視程度不夠，對病人的有關院內感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫院感染登記表不能及時報送。

4、醫療廢棄物未做好有效封口，並貼上標籤，標籤內容有廢物類別、生產日期、科室。

5、部分醫務人員對醫療廢物的知識瞭解不夠全面，未能引起重視，還需要繼續加強相關的知識普及與培訓。

6、出入院登記本項目不齊，現已按相關要求實施電子化管理，完善相關項目。