執業藥師2017《藥學專業知識二》：抗結核分枝桿菌藥

導語：結核分枝桿菌(rculosis)，俗稱結核桿菌，是引起結核病的病原菌。可侵犯全身各器官，但以肺結核為最多見。結核病至今仍為重要的傳染病。那麼抗結核分枝桿菌藥呢？一起來看看吧。

第一線(5個)：異煙肼、利福平及其類似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈黴素;

第二線：新一代氟喹諾酮類藥物、乙硫異煙胺、對氨基水楊酸、環絲氨酸、捲曲黴素、阿米卡星、卡那黴素等。

　　―、藥理作用與臨牀評價

　　(一)作用特點——調整順序TANG。

1.異煙肼——首選。

①“用情專一”——選擇性作用於結核分枝桿菌，對其他微生物幾乎無作用。

②“斬草除根”——對靜止期結核桿菌有抑制作用，對繁殖期結核桿菌有殺滅作用。

③“裏應外合”——穿透性強——對細胞內外結核桿菌均有作用，是全效殺菌劑。

【異煙肼——殺菌機制】

——抑制分枝菌酸的合成，從而使細菌細胞喪失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。

2.利福平

①“沾花惹草”——廣譜，結核桿菌、麻風桿菌;多種G+球菌，特別是耐藥金葡菌，G-菌如大腸埃希菌、變形桿菌等，沙眼衣原體和某些病毒。

②“斬草除根”——繁殖期和靜止期均有效，低濃度抑菌，高濃度殺菌。

③“裏應外合”——穿透力強：細胞內、外均有作用。

【利福平——殺菌機制】

——特異性抑制敏感微生物的DNA依賴性RNA多聚酶，阻礙其mRNA的合成。

3.吡嗪酰胺

抗菌作用在酸性環境中較強。

機制——能進入含有結核桿菌的巨噬細胞，並滲入結核菌體，菌體內的酰胺酶使其脱去酰胺基，轉化為吡嗪酸而發揮作用。

單用迅速產生耐藥性。常採用低劑量、短療程與其它藥聯合。

4.乙胺丁醇

僅對生長繁殖期結核桿菌有效，對靜止期細菌幾乎無影響。

對其他微生物幾乎無作用。

機制——與二價離子Mg2+結合，干擾細菌RNA的合成。

單用產生耐藥性。

5.鏈黴素——第一個用於治療結核——“鼻祖”TANG：

A.不易透過細胞膜——主要對細胞外結核分枝桿菌有效;

B.不易透入纖維化、乾酪化及厚壁空洞病灶內;

C.不易透過血-腦屏障——結核性腦膜炎效果較差。

D.易產生耐藥性，不良反應多。

6.對氨基水楊酸鈉

抗菌譜極窄，僅對細胞外結核菌有抑制作用。

機制：化學結構與對氨基苯甲酸相似，競爭性抑制二氫蝶酸合成酶，使二氫葉酸合成障礙而抑制結核分枝桿菌的生長——類似誰?

7.氟喹諾酮類

——莫西沙星、環丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、加替沙星。

　　(二)典型不良反應

1.異煙肼

①肝臟毒性(AST及ALT升高、黃疸等)。

②周圍神經炎——加用維生素B6。

2.利福平

①肝毒性——轉氨酶AST及ALT升高、肝腫大和黃疸。

②“流感樣症候羣”——表現為畏寒、寒戰、發熱、不適、呼吸困難、嗜睡及肌肉疼痛。

3.吡嗪酰胺

①關節痛(高尿酸血癥引起);

②發熱、乏力或軟弱、眼或皮膚黃染(肝毒性)、畏寒。

4.乙胺丁醇

視神經受損——視物模糊、眼痛、紅綠色盲或視力減退、視野縮小(視神經炎)。

5.鏈黴素——補充TANG——耳毒性、腎毒性、神經肌肉阻滯、過敏反應。

6.對氨基水楊酸鈉

食慾減退、腹痛、腹瀉、瘙癢、皮疹、藥物熱、哮喘、嗜酸性粒細胞增多;

胃潰瘍;出血;血尿、蛋白尿、肝功能損害及粒細胞計數減少。

四種一線抗結核藥的比較(TANG)

　　(三)禁忌證

1.對具體品種過敏者禁用。

2.異煙肼——妊娠期婦女避免應用。

3.利福平——肝功能嚴重不全、膽道阻塞者和妊娠初始3個月內婦女禁用。

4.乙胺丁醇——已知視神經炎者、乙醇中毒者、年齡≤13歲者禁用;妊娠及哺乳期婦女應避免使用。

5.吡嗪酰胺——兒童不宜。

　　(四)藥物相互作用

1.異煙肼

(1)與利福平合用可增加肝毒性。

(2)服用異煙肼時維生素B6的需要量增加。

補充TANG——肝藥酶抑制劑。

2.利福平

(1)肝藥酶誘導劑——與相關藥物合用時，需增加後者劑量。

(2)促進雌激素的代謝，降低口服避孕藥的作用——改用其他避孕方法。

3.吡嗪酰胺——與別嘌醇、秋水仙鹼、丙磺舒、磺吡酮合用，可增加血尿酸濃度而降低上述藥物對痛風的療效。

4.對氨基水楊酸鈉——可增強抗凝血藥的作用。

　　二、用藥監護

(一)“早期、適量、規律和全程”原則

早期——及早用藥。

適量——最大療效、最小毒副作用，根據不同病情及不同個體規定不同給藥劑量。

規律——在強化階段和鞏固階段每日1次用藥或每週2～3次間歇用藥，不可隨意更改或停藥。

全程——短程化療通常為6～9個月。

(二)提倡聯合用藥——至少應同時使用3種藥物。

(三)採用全程督導服藥——徹底治療，避免病程遷延，誘發耐藥性。

　　三、主要藥品

1.異煙肼

【適應證】

單用於各型結核病的預防;

與其他藥聯合，適用於各型結核病，包括結核性腦膜炎以及其他分枝桿菌感染。

　　【注意事項】

(1)大劑量應用時，可使維生素B6大量隨尿液排出——導致驚厥，也可引起周圍神經系統的多發性病變——+維生素B6。精神病、癲癇、肝功能損害及嚴重腎功能損害者慎用。

(2)可透過胎盤屏障——妊娠期應避免應用。新生兒肝臟乙酰化能力較差，消除半衰期延長，應密切觀察不良反應。

2.利福平

　　【適應證】

(1)與其他藥聯用於各種結核病初治與復治。

(2)與其他藥聯用於麻風。

(3)與萬古黴素聯用於甲氧西林耐藥葡萄球菌所致的嚴重感染。與紅黴素聯合用於軍團菌屬嚴重感染。

　　【注意事項】

(1)進食影響吸收——最好清晨空腹頓服。

(2)尿、便、唾液、汗液、痰液、淚液等可顯橘紅色。

(3)可透過胎盤屏障——妊娠禁用或慎用。5歲以下慎用。

(4)可引起白細胞和血小板減少——監測血象。

(5)致齒齦出血和感染、傷口癒合延遲——避免拔牙術，並注意口腔衞生、刷牙及剔牙。

3.吡嗪酰胺——可使血尿酸增高，可引起急性痛風發作。

4.乙胺丁醇——

(1)監測眼部視野、視力、紅綠鑑別力等。

(2)可使血尿酸濃度增高，引起痛風發作。

5.對氨基水楊酸鈉

　　【模擬測試·練習版】

B型題[1-2]

A.卡那黴素

B.對氨基水楊酸

C.利福平

D.異煙肼

E.乙胺丁醇

1.長期大量用藥可致視神經炎，出現盲點、紅綠色盲

2.毒性較大，尤其對聽神經和腎損害嚴重

X型題

3.抗結核病一線藥有

A.對氨基水楊酸

B.卡那黴素

C.異煙肼

D.利福平

E.乙胺丁醇

4.下列關於異煙肼的正確敍述有

A.對結核分枝桿菌選擇性高，作用強

B.對繁殖期和靜止期細菌均有作用

C.對細胞內的結核桿菌無作用

D.單用易產生耐藥性

E.抗菌作用的機制是抑制分枝桿菌酸的合成